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Urgencias Psiquiátricas

Autor: Maria Jose Belart Bravo
Curso:
8,34/10 (140 opiniones) |8930 alumnos|Fecha publicación: 14/07/2004
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Capítulo 4:

 Intervención del paciente Suicida

Valoración e intervención del paciente suicida.

La valoración del riesgo de suicidio es una de las tareas más relevantes y difíciles de la psiquiatría de urgencias, en parte por los sentimientos que estos pacientes suelen suscitar en el profesional, que puede llegar a sentirse abrumado por la posibilidad de cometer una valoración errónea del paciente, con las graves consecuencias que esto puede acarrear.

En la entrevista con el paciente, que siempre debe realizarse a solas con él, es conveniente abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática, de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpabilización, para conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto. Así pues, no se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relación con el paciente. El hecho de interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio, no le induce a hacerlo, es decir, no se debe eludir el tema del suicidio por temor a darle la idea al paciente, más bien al contrario, el paciente con riesgo suicida generalmente se siente aliviado cuando se le pregunta por ello, e incluso en ocasiones mejor comprendido. No hay que olvidar que la entrevista en sí, ya constituye una primera intervención terapéutica. Como norma general, nunca hay que banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca, y así hay que crear el mismo clima de confianza empática que con cualquier otro paciente, pues en caso contrario, el paciente, tras la entrevista, puede acabar teniendo una visión negativa de sí mismo, que le predisponga a realizar un acto suicida de mayor gravedad.

No es infrecuente que el paciente suicida contacte telefónicamente con los servicios de urgencias, bien sea para comunicar sus intenciones ­aún de manera ambivalente y rechazando con hostilidad las posibles alternativas que se le ofrezcan­ o bien para pedir ayuda de una manera explícita. En algunas ocasiones, el paciente ha ingerido ya alguna sustancia con fines suicidas, en cuyo caso, el facultativo debe interrogar al paciente sobre el tipo de sustancia ingerida, y asesorarle sobre qué medidas adoptar. Excepto en casos de sustancias cáusticas, debe estimularse al paciente para que se provoque el vómito y acuda inmediatamente a un centro hospitalario, aunque nunca conduciendo ellos mismos, por lo que puede ser útil recabar ayuda de la policía o una ambulancia para trasladar al enfermo.

Además, la valoración del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiquiátricos, debe incluir también un examen físico completo, máximo si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos. El estudio físico que se efectúe dependerá del equipamiento con que se cuente en la unidad de urgencias en la que se realiza la práctica clínica. En todo caso, siempre que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que éste no se haya cometido por autoingestión medicamentosa, por lo que conviene controlar constantes. Por otra parte, existen un grupo importante de variables asociadas con las personas que cometen intentos de suicidio; pero estas variables también aparecen con cierta frecuencia en personas que no cometen intento alguno.

Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte y teniendo en cuenta los controles externos de los que dispone el paciente, se decidirá el tratamiento más adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:

Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. Así, la intervención tiene como propósito ayudar al individuo a afrontar la situación que le llevó a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso, los grupos de autoayuda. Por otra parte, también puede ser necesario prestar ayuda psicoterapéutica a los familiares del paciente que realizó el intento de suicidio. No hay que olvidar que, en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse bajo estrecha supervisión familiar, de tal manera que, en los casos en los que el paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofármacos si estos no son controlados por los acompañantes.

Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para remontar la situación física del paciente que ha cometido un acto suicida, garantizando la asistencia psiquiátrica simultánea. Siempre que se sospeche que ha habido un intento de suicidio el paciente deberá estar al menos 24 horas en una Unidad de Observación Médica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta farmacológica alguna. Este tiempo deberá ampliarse a tres días cuando se sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su acción tiene lugar incluso a las 72 horas.

­Ingreso en una Unidad de Hospitalización de Psiquiatría, bien sea de forma voluntaria, o involuntaria, con una autorización judicial de ingreso.

Si se estima necesario prescribir algún tratamiento farmacológico, los neurolépticos sedantes, y en particular la levomepromacina a dosis que oscilan entre los 100 y los 300 mg/día, son los fármacos de elección. En los casos en los que el paciente considera la hospitalización psiquiátrica como una experiencia degradante, humillante o estigmatizante, si esta se lleva a cabo, puede acabar por convertirse en un factor más causante de depresión, por lo que, quizá pudiera ser más eficaz el tratamiento del paciente en régimen ambulatorio muy supervisado. No obstante, esta opción deberá ser acordada con la familia quien en ese caso se responsabilizará del paciente, ya que de otro modo es más apropiado el ingreso. Por otra parte, es también discutida la hospitalización en algunos pacientes que realizan gestos suicidas con finalidad manipulativa, ya que en estos casos la hospitalización puede favorecer las relaciones de dependencia. García Campayo y Sanz consideran que no está indicada, y a nuestro entender, esta postura es arriesgada, ya que es difícil determinar el grado de manipulación del paciente y aunque éste realmente haga el intento con carácter manipulativo, puede volver a realizar otro intento; pero en esta ocasión con mayor gravedad, con lo que ello pudiese suponer.

Si se considera necesario prescribir algún tratamiento psicofarmacológico ­como tratamiento de la psicopatología de base que el paciente presente­, hay que ser extremadamente cauto en la elección del psicofármaco, ya que en un elevado porcentaje de casos, el paciente puede elegir la autointoxicación medicamentosa con los fármacos que se le han prescrito, para acabar con su vida. En este sentido, los antidepresivos tricíclicos clásicos tienen una toxicidad potencialmente letal, mientras que los más modernos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (I.S.R.S.) son mucho más inocuos en sobredosis. Por este motivo es conveniente cuando se administre un antidepresivo tricíclico, por considerar que la intensidad de la depresión así lo requiere, establecer un sistema de control para que el número de pastillas que pueda tener a su disposición el paciente sea reducido. 

Por otra parte, y tras el ingreso, es conveniente tener en cuenta una serie de medidas de seguridad: recogida de la ropa del paciente; comprobar los útiles y objetos de que dispone y que éstos no puedan ser empleados para realizar un acto de suicidio; ubicar al paciente en una habitación cercana a la zona de enfermeras, con bloqueo de las ventanas para que no puedan ser abiertas y con control de la salida del paciente de la habitación (en algunos casos incluso cerrando la sala); controlar la conducta del paciente mediante observación y realizar periódicamente chequeos de los útiles y objetos de que dispone. Todos estos aspectos, así como el inicio de tratamiento, deberán ser tenidos muy en cuenta, ya que aparte de la importancia clínica de este problema, el profesional puede ser demandado por imprudencia temeraria al amparo del artículo 565 del Código Penal, al no haberse previsto la posibilidad de un suicidio cuando había indicios objetivos del mismo. No obstante, y como señalan Cabrera y Fuertes es prácticamente imposible demostrar, desde un punto de vista jurídico, la previsión de un suicidio.

Capítulo siguiente - Sugerencias Verbales

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