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Trastornos alimenticios

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |1171 alumnos|Fecha publicación: 06/09/2010

Capítulo 21:

 Trastornos alimenticios. Repercusiones asistenciales

REPERCUSIONES ASISTENCIALES EN LOS TCA

Existe una creencia bastante extendida, tanto entre los familiares de pacientes, como en los profesionales, para recabar Unidades Específicas para atender los TCA. Pero esta opinión está poco fundamentada y escasamente contrastada. En efecto el origen de estas Unidades Específicas posee un doble origen: surgen en sistemas asistenciales en los que la atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia está asegurada por servicios específicos y por profesionales con formación y acreditación específicas. En este caso las Unidades Específicas de contextualizan como un nivel asistencial complementario. Es el caso del Reino Unido, en que el nivel terciario lo constituyen los Servicios de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia desde los que se desarrollan determinadas unidades específicas de investigación y tratamiento, entre las que se encuentran los TCA. 35

Un segundo origen está representado por USA, su base hay que buscarla en la financiación de la asistencia sanitaria por medio de aseguradoras múltiples. La diferencia entre las aseguradoras se basa en técnicas específicas que se ofertan con el fin de que tengan su correspondiente repercusión en el pago de las cuotas de cobertura asistencial por parte de los mutualistas. Por esta razón proliferan Unidades Específicas por patologías, p.e. ansiedad, depresión, alcoholismo, TCA, etc. pues se convierten en fuente de financiación del sistema en su conjunto: a mayor oferta desde la aseguradora sanitaria, mayor cuota que debe satisfacer el paciente/usuario/cliente. De esta suerte las aseguradoras se diferencian de sus competidoras por la presencia de estos u otros programas. Es obvio que es un esquema propio de la privatización asistencial derivado de la existencia de un aseguramiento múltiple y no de la existencia de un sistema nacional de salud con aseguradora única, como es hasta el momento actual el sistema sanitario español.

IMPRECISIONES EN LA ESPECIFICIDAD DE LOS TCA

1. Dudas conceptuales:No queda lo suficientemente claro si los TCA son un síntoma relacionado con el proceso de alimentación; un signo puesto que se constata de forma objetiva; un síndrome, como conjunto de síntomas y signos comunes con distintas etiologías; un proceso aislado, más que discutible si se considera la multiaxialidad y el proceso de desarrollo; o una categoría estadística, tal y como se recoge en los glosarios de clasificación más utilizados (DSM-IV y CIE-10). En estas imprecisiones conceptuales hemos detectado, al menos, el impacto de tres grupos de factores:

1.1. La presión de la "moda" en diagnosticar el proceso TCA, como alternativa a otras formas de presentación de los trastornos mentales en la adolescencia. Hace unos lustros los conflictos relacionales en estas etapas se solventaban con fugas del domicilio parental, más tarde fueron sustituidas por la realización de conductas parasuicidas y, en el momento actual, se presentan los TCA como forma de "negociar" el conflicto relacional. El impacto "moda" tiene otras dimensiones: presión de los medios de comunicación, el culto a una imagen corporal estándar, la extensión indiscriminada de "dietas" de los famosos en publicaciones de gran difusión en el mundo juvenil, etc.

1.2. El "prestigio" de este tipo de enfermar entre algunos círculos juveniles. Es evidente que decir que se padece un cuadro más severo (p.e. depresión mayor, crisis psicótica, trastorno de conducta severo, TOC o trastorno de la personalidad) podría ser rechazado o tildado de parafernalia psicologizante o psiquiatrizante. Sin embargo, los TCA han adquirido una cierta aureola un tanto mítica para difuminar el proceso subyacente, ya no se contextualiza el TCA en el proceso psicopatológico, sino que se focaliza el problema en el TCA, aquí está la base de buena parte de las consecuencias yatrogénicas que pueden aparecer y que un número, afortunadamente cada vez mayor, de investigadores están alertando en los últimos meses.

1.3. El "prestigio" profesional tampoco ha quedado al margen de esta consideración del impacto actual. La creación de "Unidades específicas" ha contribuido a un cierto mito del "super-especialista", lo que se ha extendido de forma rápida por todo el país con la inestimable colaboración de algunos medios de comunicación social que han difundido datos alarmistas, incompletos, parciales, sesgados y con falta de rigor. Hace unos años había que convencer a Internistas, Pediatras y otros especialistas como Endocrinólogos, para que se contemplara el cuadro denominado AN, hoy en día casi hay que frenar un cierto furor diagnóstico del proceso y reubicar el proceso diagnóstico.

2. Imprecisiones de las investigaciones al uso: Una atenta revisión de las publicaciones sobre el tema aporta una curiosa visión del cuadro: incremento de publicaciones de todo tipo sobre los TCA en la práctica totalidad de las publicaciones nacionales e internacionales, sobre todo en los últimos cinco años. Pero el contenido de ellas aporta algunos elementos de sumo interés: la mayoría se remiten a exponer alegaciones que confirmen lo pre-establecido, lo que confirma un seguidismo de moda; contribuye a que el prestigio profesional se asiente, dado que los grupos publican sobre el tema; la mayoría de los trabajos son de tipo descriptivo, en ocasiones desmenuzan la descripción hasta extremos insospechados; apenas existen investigaciones sobre población general y realizadas en diversos niveles asistenciales, se limitan a analizar los casos derivados a su propio servicio; en ocasiones aparece una, calculada(?), confusión causa-efecto en los resultados y conclusiones, como ejemplo se podría citar el reciente trabajo sobre los hallazgos del PET cerebral, se habían realizado en sujetos con diagnóstico de TCA, aparecían solo en una parte y no se aclaraba si esas lesiones eran causa o efecto de la malnutrición (p.e. si hubieran aparecido en la infancia malnutrida de los países en vías de desarrollo, pues se tiene el antecedente de algunas descripciones con la TAC cerebral cuando apareció y luego se comprobó que esas mismas lesiones aparecían en los casos de malnutrición e incluso de deshidratación hipernatrémica).

3. Impacto en la gestión de servicios: La creación de Unidades Específicas de TCA, con las líneas definitorias actuales de España, tiene un impacto negativo de gran relevancia:

3.1. En la eficacia:Al atender solo un tipo de trastornos, los TCA, se aporta una cobertura muy limitada a la población puesto que la incidencia de los TCA es poco relevante, tal como hemos analizado con anterioridad. Su impacto asistencial hace que aborde un único problema de salud y, por lo tanto, trata pocos casos. La alternativa sería concentrar en una Unidad varias zonas, con ello la eficacia se ve quebrada puesto que se rompe la continuidad de cuidados y, sobre todo, introduce sesgos en el análisis de los datos obtenidos.

3.2. En la eficiencia:Precisamente por lo expuesto en el punto precedente, la relación coste/beneficio es muy elevada, al menos por las siguientes razones: sofisticación 37

asistencial (unidad de hospitalización, cubrir tres turnos diarios, mantenimiento, etc.) elevada para dar muy poca cobertura; la relación profesionales/casos atendidos es muy disbalanceada (p.e. baste con asignar titulados superiores, para que exista una gran inequidad, puesto que en muchos casos son los mismos que se asignan para dar cobertura total a más de 200.000 habitantes); la accesibilidad a dicha unidad está muy limitada y tiene su proceso y protocolo, con el consiguiente encarecimiento de los coste de burocratización; pero sobre todo la continuidad de cuidados, clave en procesos de evolución tórpida y crónica, se ve quebrada. Un ejemplo reciente: en una Comunidad Autónoma uniprovincial del norte de España, pionera en la creación de este tipo de Unidades Específicas, se solicitó a INSALUD la dotación de recursos para una Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil, la respuesta del ente gestor fue contundente: ya se aportaba una financiación de varios millones mensuales, buscando esta financiación se encontraba en la Unidad de TCA, la financiación solicitada para la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil era bastante inferior a la que aportaba el INSALUD y la cobertura sería muy superior, según el propio protocolo de solicitud de financiación.

3.3. En la efectividad:El grado de satisfacción de profesionales y población inicialmente es satisfactorio, pero a medio y largo plazo aparecen elementos distorsionadores que hacen impacto en la efectividad a ambos niveles:

3.3.1. En los clientes internos: Al limitarse a un solo tipo de trastornos los profesionales se exponen a un movimiento pendular: o a una fácil acomodación un tanto rutinaria o bien a caer en el síndrome de "burn-out". Aparecen importantes sesgos a nivel asistencial y a nivel de la formación, con un cierto adultomorfismo muy medicalizado que puede facilitar la disociación en buenos (los de la unidad) y malos (los demás).

3.3.2. En los clientes externos: En las/los pacientes que son atendidos en estas unidades específicas se potencia el "rol enfermo especial"; lo que se consolida por la presión de las asociaciones de las asociaciones de familiares, que en este caso pertenecen a la clase social media-alta y conocen los funcionamientos administrativos, sus recovecos y contradicciones, lo que hace que el impacto de su presión sea francamente desigual en relación a otras asociaciones de familiares. Aparece el impacto de la ruptura de la continuidad asistencial: incremento de desplazamientos, confusión ante la posibilidad de contradicciones en el abordaje entre la Unidad y el profesional del territorio de origen.

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