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Capítulo 7:

 Planilla de investigación de accidentes (1/2)


PLANILLA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE:

 

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

IDENTIFICACIÓN:

Nombre del lesionado: 
Departamento: Empresa 
Categoría laboral   
Puesto de trabajo Experiencia en este puesto de trabajo: 
Horario del trabajador: 
Lugar del accidente: 
¿Era su trabajo habitual? SINO
             
 DATOS DEL ACCIDENTE:
Fecha:Hora:

Testigos:

 -

 -

Lugar del accidente

¿Se produce asistencia médica? SI NO

¿Se produce baja? SI NO

 
Diagnóstico: 
   
LUGAR DE LA LESIÓN
Cráneo: Cuello: 
Cara (excepto ojos): Ojos: 
Tórax, Espalda, costados: Región lumbar, Abdomen: 
Miembros superiores (excepto manos): Manos: 
Miembros inferiores (excepto pies): Pies: 
Organos internos: Genitales: 
Lesiones múltiples:  

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

Descripción clara de la secuencia del accidente:

(Anexar fotografías, croquis, etc.)

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