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Capýtulo 4:

 La violencia en niños y adolescentes

Los actos delictivos cometidos por niños o adolescentes están relacionados con trastornos psicológicos que reflejan tanto una disfunción social como una sicopatología individual. El autismo, las alteraciones del lenguaje y la hiperkinesia son algunos de los desórdenes mentales que se inician en la infancia y pueden prolongarse hasta la adolescencia, etapa en la que también pueden presentarse otras anomalías tales como manía-depresión, esquizofrenia, problemas de conducta y personalidad, cuyos efectos perduran hasta la edad adulta. Las manifestaciones de estos trastornos varían de acuerdo con el tipo de que se trate. Incluyen alteraciones del comportamiento, del estado emocional y del pensamiento, que resultan difíciles de entender e incluso pueden producir miedo si son agresivas, violentas o destructivas. Cuando dichos desórdenes se presentan durante las etapas críticas del proceso de maduración, interfieren en el desarrollo psicológico y social normal de quienes los padecen y afectan sus relaciones familiares, sociales, escolares y laborales. Diagnosticar a tiempo una patología psiquiátrica o una alteración psicológica es fundamental para que los especialistas puedan diseñar un sistema integral de servicios de salud mental para tratar a niños y adolescentes, y reducir así el riesgo de sufrir otros trastornos. Esta guía aborda el problema de la violencia en niños y adolescentes desde una perspectiva psicosocial, que centra su atención en la evaluación psiquiátrica como punto de partida para que los profesionales de la educación y de la salud mental puedan prescribir una terapia que les permita afrontar y tratar este tipo de casos.

La depresión constituye un importante problema de salud en el mundo. En un estudio publicado y realizado por la OMS en el año 2000 ocupaba la cuarta posición en el peso global de todas las enfermedades, para todas las edades a nivel mundial.1 Los estudiosos del tema auguran, que para la próxima década de este siglo, la depresión (unipolar) se incrementará en un 5,7 % en comparación con el resto de las enfermedades y ocupará la segunda posición en cuanto a años perdidos por discapacidad, para todas las edades, a la par que la discapacidad relacionada con los trastornos cardiovasculares isquémicos.2 En el nivel primario de salud se estima que más del 10 % de la población sufre un trastorno depresivo mayor.3 Hoy no existen dudas de que los niños, a cualquier edad, puedan deprimirse lo cual parece ir en aumento reportándose cifras de hasta un 4 % en niños y un 10 % en adolescentes para poblaciones generales, lo que puede llegar hasta un 60 % de los casos en poblaciones clínicas,3-5 sin embargo de manera paradójica, esta problemática pasa frecuentemente inadvertida o la depresión es mal diagnosticada y no pocas veces mal tratada. Se considera que solo el 20-25 % de todas las categorías diagnósticas de depresión, para todas las edades, reciben tratamiento adecuado, esta situación es peor en el caso de los niños y de los adolescentes, por lo cual decidimos realizar este trabajo con el objetivo de actualizar las estrategias de tratamiento psicofármaco lógico en estas edades de la vida.

Para el adecuado tratamiento de la depresión es necesario reconocer las manifestaciones clínicas que permitan una correcta identificación de las diferentes categorías diagnósticas así como sus causas probables y otros factores que, sumados todos, determinarán la selección del psicofármaco más apropiado en combinación con otras estrategias psicoterapéuticas y psicosociales.

La importancia del tratamiento radica en eliminar o reducir al mínimo los síntomas en el enfermo y con ello disminuir las consecuencias negativas expresadas en el sufrimiento que provoca en el paciente y en su familia, así como la posibilidad de complicaciones y la tendencia a la cronicidad situaciones que adquieren una dimensión mayor en el caso de los niños, al interferir su normal desarrollo por la repercusión sistémica de esta enfermedad que compromete psiquis y soma. Por tal razón, en la actualidad, numerosos clínicos e investigadores dedican tiempo a encontrar nuevas moléculas que resulten más efectivas en el tratamiento de estos desórdenes o a perfeccionar algunas de las ya existentes. Existen además diferentes protocolos de tratamiento confeccionados por grupos de expertos que proponen diferentes algoritmos para la estrategia de intervención psicofármaco lógica, en determinadas condiciones y momentos de la enfermedad. No todos los fármacos antidepresivos han sido ensayados en niños y adolescentes o han sido utilizados durante un largo tiempo como para acumular suficiente experiencia en este sentido, en muchas ocasiones la experiencia de uso y los protocolos de tratamiento utilizados, provienen de la experiencia en adultos con las limitaciones que esto puede tener para poblaciones infantiles, en otros casos, la experiencia de uso ha sido puntual o los resultados que reporta la literatura son controversiales en cuanto a su utilidad.  No obstante siempre que se decida el uso de psicofármacos para la depresión en los niños y adolescentes, como en los adultos, deberá tenerse en cuenta un grupo de factores que a nuestro juicio son los siguientes.

  1. Adecuado diagnóstico. Positivo y diferencial.

Formas clínicas.
Síntomas diana o más relevantes.
Descartar depresión secundaria a causas orgánicas o por consumo de sustancias.

  1. Edad.
  2. Conocimiento del fármaco
  3. Comorbilidad con otras afecciones psiquiátricas y/o médicas no psiquiátricas.
  4. Considerar la historia familiar y personal de respuesta a estos fármacos si los han usado antes.
  5. Expectativas realistas en relación con las posibilidades del fármaco.
  6. Adecuada dosificación. Iniciar con dosis bajas o medias con incrementos lentos.
  7. Evaluación periódica mientras dure el tratamiento.
  8. Estrategia terapéutica multimodal que considere también los factores de orden psicosocial y psicoterapéuticos.
  9. Consentimiento informado.
  10. Disponibilidad del medicamento.

El uso de psicofármacos para la depresión puede hacerse de forma ambulatoria o en régimen de hospitalización en dependencia de la sintomatología, su gravedad, el riesgo suicida, el ambiente sociofamiliar del enfermo y la presencia de trastornos comórbidos que puedan complicar su evolución. Los pacientes con riesgo suicida serán siempre hospitalizados así como los que presenten depresiones graves, con o sin síntomas psicóticos.

Los antidepresivos son los fármacos de elección para su tratamiento porque tienen el efecto de mejorar de forma total o parcial los síntomas depresivos reportándose una efectividad comparable en todos ellos También son efectivos en el tratamiento de otros trastornos mentales como: los trastornos de ansiedad y pánico, obsesivo-compulsivo (TOC), por estrés postraumático, trastornos psicosomáticos, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, tics, trastorno límite de la personalidad, dolor crónico, etc.

Su diferencia radica en sus efectos colaterales, toxicidad y tolerancia por el paciente lo que hace que la preferencia de unos esté por encima de otros como es el caso, por ejemplo, de los IRSS (inhibidores de la recantación de serotonina) en comparación con el grupo de los ADT (antidepresivos tricíclicos) lo cual está íntimamente relacionado con sus efectos neuroquímicos.

Para facilitar su conocimiento y decidir la elección más apropiada se han propuesto diferentes clasificaciones.

POR SU EFECTO SEDATIVO O ESTIMULANTE

Se agrupan de la forma siguiente:

Aquellos que sí tienen un efecto sedante intenso como la amitriptilina, pasando por los que producen sedación media como la clomipramina y la paroxetina; los que no causan sedación como la imipramina; los que son estimulantes discretos como la fluoxetina y la sertralina y los que son estimulantes intensos como la desipramina y el bupropión, lo que sin dudas tiene también implicación clínica.

El tratamiento con antidepresivos debe combinarse con otras estrategias no medicamentosas.

Las dosis y el tiempo de utilización del fármaco variarán según las formas clínicas, la intensidad y el momento de la enfermedad.

Otros medicamentos indicados para el tratamiento de la depresión son los neurolépticos y los llamados antirrecurrenciales o eutimizantesque pueden acompañar o no a los antidepresivos, según las formas clínicas de presentación del trastorno.

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