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Capýtulo 6:

 Diagnóstico. Hemorragia digestiva

Anamnesis

En la obligada entrevista que hemos de tener con los padres; preguntaremos especialmente por:

·Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colónicas familiares, enfermedades hemorrágicas, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, enfermedades hepáticas etc., preguntando por la posible presencia de patologías que afecten el árbol bronquial y/o al área otorrinolaringológica, que afectan con gran frecuencia a los niños en el periodo de lactantes y en edad preescolar (síndromes febriles, epistaxis...).

·Descartar la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, pudiendo presentarse éstas de color rojo ante la ingestión de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y Rifampicina, o de color más negruzco tras la ingestión de alimentos como las espinacas, regaliz, morcilla o medicamentos como el carbón activado, hierro, etc.

·Investigar si es la primera vez que tuvo la rectorragia o por el contrario si han existido episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentación y con las características de las heces, valorando la recurrencia de los episodios.

·Hay que preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duración del sangrado, a veces difíciles de objetivar tanto por el paciente como por el médico.

·Valorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria intestinal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides) y la presencia de síntomas generales coincidentes, como serían la presencia de lesiones dermatológicas, púrpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc.

Examen Físico

·Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensión, dolor a la palpación.

·Exploración perianal y anorrectal, realizando no sólo inspección, sino también tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones o pólipos, siendo obligado descartar en una niña la presencia de hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado. Se debe practicar una exploración física completa en la que se incluirá la búsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja.

·Valoración del estado general y del color de la piel; si es pálida y coincidente con signos de anemia nos indicará que la pérdida de sangre puede haber sido relevante; también se valorarán las cifras de tensión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión capilar, etc.

·Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).

Estudios complementarios

a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico.

b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopia retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopia), así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos.

c) Cintigrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen de elección ante la sospecha de divertículo de Meckel sangrante. Se basa en que el divertículo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los casos) por mucosa gástrica heterotópica, que concentra el radioisótopo. Similar es la situación de la duplicación intestinal con áreas de mucosa gástrica heterotópica.

d) Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glóbulos rojos marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces más sensible que la angiografía). No permite establecer la causa del sangramiento, pero sí su localización aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.

e) Estudio angiográficos: Tiene indicación cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo la cuantía y localización del sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares.

f) Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.

g) Estudio radiológico: Si los estudios cintigráficos o angiográficos no son posibles, como tampoco la derivación del paciente a un centro terciario, el tránsito de intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna información útil para una decisión terapéutica.

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