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Capítulo 6:

 Práctica clínica de psiquiatría en menores. Consentimiento informado

Consentimiento Informado. Respuesta por un paciente, capaz y atento, de aceptación de las actuaciones terapéuticas propuestas tras la explicación comprensible de la naturaleza de su enfermedad, y del balance entre los efectos de ésta y los riesgos/beneficios derivados del tratamiento, así como de otras alternativas terapéuticas y de la evolución más probable en caso de no ser tratado. El contenido de la información, según Sainz y Quintana (1994), comprende:

1. Amplitud suficiente para asegurarse de se ha comprendido la naturaleza, las consecuencias y los riesgos substanciales de la intervención.

2. Habilidad y juicio profesional para comprender qué riesgos deben ser advertidos y cómo, según las peculiaridades del paciente.

3. Respeto a las decisiones, tácitas o explícitas, de no ser informados. En estos casos debe informarse a la familia sin menoscabo de la relación médico-paciente.

En los casos de menores la Ley General de Sanidad establece que el consentimiento informado deberán otorgarlo los padres o tutores. Pero el Código Civil (arts. 154.3 y 162.1) exceptúa a los padres o tutores de la representación legal de los hijos para aquellos actos relativos a los derechos de la persona y otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo. A este respecto, Sánchez Caro y Sánchez Caro (1998, pg. 352) destacan que la determinación de las condiciones de madurez bastantes o del suficiente juicio del menor no pueden ponderarse más que en relación con las circunstancias concretas y con la importancia de la decisión que se exige.

En algunos países de la Unión Europea se reconoce una edad, entre 15 y 16 años, para aceptar el consentimiento informado del menor sin necesidad del de los padres; aunque con limitaciones según las intervenciones médicas a realizar. La Ley del Menor (1996) no establece una edad en que se reconozca este derecho antes de los 18 años, haciendo referencias generales a la Constitución y a los derechos fundamentales de la persona. El Convenio de Oviedo (1997) aborda la cuestión en el art. 6 distinguiendo:

1. Como regla general, sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, cuando redunde en su beneficio directo.

2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la Ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y de su grado de madurez.

El reconocimiento de los derechos del menor (privacidad, confidencialidad, solicitar asesoramiento y consentir tratamiento) ha de equilibrase con su condición legal que exige permiso de los padres o tutores, y en muchas ocasiones la colaboración de éstos en el tratamiento. Tal equilibrio resulta especialmente complejo cuando se analiza caso por caso; y sobre todo en los adolescentes a medida van adquiriendo mayor grado de capacidad. Frente a la exigencia legal de informar a sus mayores y que éstos consientan o no, puede presentarse el imperativo ético de tratar a un adolescente que el clínico considera capaz y no quiere que sus padres sean informados, o de respetar su derecho a no recibir tratamiento aunque los padres lo consientan.

Las consideraciones sobre la necesidad de apoyar los derechos del menor quedan bien resumidas por Croxton et al (1988):

1. En la sociedad actual la función protectora de la familia está fallando para muchos adolescentes.

2. Algunos padres no quieren reconocer que los problemas psíquicos de sus hijos son importantes, y que tienen consecuencias relevantes.

3. Algunos padres tienen conflictos tan severos entre ellos y con sus hijos, que el conocimiento de la relación terapéutica solo serviría para exacerbar las diferencias y para comprometer física o psicológicamente al hijo.

4. Los padres pueden rechazar el consentimiento para tratar a sus hijos debido a sus propios temores o prejuicios.

Una cuestión discutida, y especialmente relevante para la psiquiatría de la infancia y la adolescencia, es si las psicoterapias requieren el consentimiento informado. Dado que se trata de una elección terapéutica entre otras alternativas, incluso entre diversas psicoterapias, y que puede decidirse si se asocia o no a otras intervenciones, parece evidente el deber de ser informar y solicitar consentimiento. Además, existen riesgos durante su aplicación, y las consecuencias de la psicoterapia repercuten sobre la estabilidad de la persona y la de la familia. El Convenio de Oviedo (1997) en su art. 5 requiere el consentimiento informado para todos los actos médicos, “especialmente las intervenciones practicadas con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación”; por lo tanto las incluye implícitamente.

Una propuesta de modelo para el consentimiento informado en psicoterapias de larga duración (Wenning 1993) parece también aplicable a formas menos prolongadas. La información recomendada abarca:

1. Diagnóstico utilizado y recomendación para el tratamiento. 2. Riesgos y beneficios potenciales del mismo. 3. Alternativas terapéuticas. 4. Necesidad de la psicoterapia. 5. Disponibilidad económica. 6. Métodos y plazos de evaluación de la respuesta al tratamiento.

El consentimiento recogido en la historia clínica puede ser verbal o, preferentemente, escrito. El formulario de consentimiento para tratamientos farmacológicos de Sánchez Caro (1998) se reproduce en el anexo.

No parece existir un formulario para el consentimiento escrito de los tratamientos psicoterapéuticos; incluso se discute si es necesario pedirlo dado que no se trata de una actuación sobre el cuerpo del paciente.

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