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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (8/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |480 alumnos|Fecha publicaciýn: 15/11/2010

Capýtulo 13:

 Trastornos del humor (2/2)

Curso y pronóstico

La distimia tiene un curso mas crónico y un inicio mas insidioso que el trastorno depresivo mayor y sobre ella pueden parecer episodios de este ultimo trastorno. Se mantiene largos periodos sin remisiones (más de 10 años de media), al contrario de lo que sucede en la depresión mayor (18 meses) y los cuadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recaída es bajo cuando se trata de trastornos adaptativos, moderado si es un trastorno depresivo mayor y alto para la distimia. En general, un inicio en edades más precoces implica un cuadro mas grave y prolongado así como una mayor carga genética. El cuadro depresivo puede coexistir con trastornos de la conducta negativismo desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminación o abuso de sustancias en adolescentes.

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico se puede diagnosticar:

T. depresivo mayor. De acuerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5 síntomas en un periodo de dos semanas y existir una alteración del nivel de funcionamiento previo. Entre los síntomas necesarios están tanto el ánimo deprimido o irritable como la perdida de intereses o de la capacidad de disfrutar. Estos síntomas provocan un deterioro en el area social o académica y no se deben a los efectos de ninguna sustancia ni a un problema médico. No se debe hacer este diagnóstico en los dos meses siguientes a la pérdida de un ser querido, salvo que aparezca un deterioro muy marcado de funcionamiento, preocupación mórbida con desesperación, ideación suicida, síntomas psicóticos o inhibición psicomotriz.

T. distímico. En niños y adolescentes se requiere, para su diagnóstico según DSM IV, la presencia de un ánimo irritable o deprimido la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos un año. Al menos tres de entre los siguientes síntomas acompañan este estado de ánimo: pobre autoestima, pesimismo o desesperanza, perdida de intereses, retraimiento social, fatiga crónica, sentimientos de culpa, disminución de actividad y dificultades de memoria y concentración.

T. Bipolar I. Es raro en edad prepuberal. Cuando aparece un cuadro maniaco en la adolescencia suele verse precedido de un episodio depresivo. Con frecuencia se acompaña de alucinaciones y delirios de grandeza y megalomaniacos. Según los criterios DSM IV no hay diferencias entre los episodios maniacos los niños y adolescente y los del adulto. Se caracterizan por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requirió ingreso hospitalario). Además aparecen tres de los siguientes síntomas: ideas de grandeza, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal y no es debido a ninguna droga ni problema médico general.

Ciclotimia. Aparecen numerosos cambios de humor en el periodo de un ano.

Algunos cuadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia posteriormente evolucionan a T. bipolar tipo I.

Duelo. Es una situación de aflicción relacionada con la pérdida de un ser querido y que tiene las características de un cuadro depresivo, con retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si se prolonga más de dos meses.

Puede ser de gran utilidad para el diagnóstico psicométrico, evolución y respuesta terapéutica el empleo de escalas que valoran la depresión en la infancia (Beck, Kovacs - CSD).

Para el diagnóstico psicobiológicos es conocida la prueba de supresión con dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado útil para discriminar pacientes deprimidos de los que no lo están. No parece existir influencia del cuadro depresivo en la regulación del cortisol, aunque si se demuestra la presencia de anomalías en la secreción nocturna de hormona de crecimiento (GH) y una mayor respuesta de la misma a hipoglucemia inducida por insulina.

Los estudios sobre la arquitectura del sueno son poco concluyentes.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. El trastorno por ansiedad de separación puede remedar un cuadro afectivo o estar presente de forma simultánea. Los niños menores de 4 años pueden desarrollar un cuadro clínico similar a un cuadro depresivo cuando se les separa de los padres. Aquellos niños que padecen un trastorno reactivo de la vinculación en la infancia secundario a abusos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento, apatía y pueden parecer deprimidos. Tanto la manía como la depresión agitada pueden confundirse con un TDAH; sin embargo este último cursa de forma crónica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicación (esteroides, carbamacepina, ADT), drogas (cocaína, anfetaminas), alteraciones metabólicas (hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias.

Tratamiento

Psicoterapia. Es el tratamiento de elección en depresiones no psicóticas, pero si no hay mejoría en 4-6 semanas debe añadirse medicación. No hay datos que permitan afirmar que un tipo de psicoterapia sea más efectiva que otra. Es necesaria una terapia de familia para educar y orientar respecto a la aparición de cuadros depresivos en los niños. Las aproximaciones cognitivas tratan de modificar los pensamientos y actitudes negativas. En la infancia deben ser más directas y estructuradas que en los adultos. También es preciso realizar un entrenamiento en habilidades sociales para disminuir el retraimiento social.

Puede ser útil una tutorizacion más cercana en el colegio para mejorar el rendimiento.

Psicofármacos. La eficacia de los psicofármacos es menor en la infancia que en los adultos. Se han empleado antidepresivos triciclicos (imipramina, clorimipramina y amitriptilina), y tetraciclicos (maprotilina, mianserina) con respuesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar un ECG previo, valorar tensión arterial y, si es posible, niveles plasmáticos. La introducción y retirada del fármaco debe ser realizada de forma gradual. La toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la mono dosis nocturna del adulto, por las especiales características farmacocinéticas en el niño. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se han utilizado con éxito en adolescentes. La respuesta es peor si coexiste un trastorno por ansiedad de separación. Los inhibidores de la mono-amino oxidasa (IMAO) pueden ser de utilidad en pacientes que no responden a triciclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmáticos y vigilar la aparición de efectos secundarios. Parece que responden peor al litio aquellos niños en los que coexiste un trastorno de conducta. Puede utilizarse carbamacepina o acido valproico en adolescentes cicladores rápidos y en aquellos casos de manía resistente a litio más neurolépticos. La tioridazina, un neuroléptico con efectos antidepresivos puede ser beneficioso en los niños más pequeños con diversas somatizaciones y síntomas añadidos de ansiedad.

En ocasiones es útil el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolíticos o hipnóticos, cuidando su manejo y evitando asociaciones.

Hospitalización. Está indicada fundamentalmente cuando no hay respuesta favorable al tratamiento ambulatorio, existe riesgo suicida o se complica el cuadro depresivo con abuso de sustancias o sintomatología psicótica.

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