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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (8/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |480 alumnos|Fecha publicaciýn: 15/11/2010

Capýtulo 12:

 Trastornos del humor (1/2)

Introducción

El hecho de que los trastornos depresivos en la infancia puedan ser iguales o semejantes a los de los adultos, ha sido y es, todavía, muy controvertido. Aun contando con descripciones clásicas de cuadros depresivos en niños Griesinger (1845), depresión anaclitica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros, desde algunas orientaciones psicoanalíticas se ha negado la posibilidad de depresiones en la infancia. De hecho, hasta la década de los 70, se aceptaba que los T. depresivos en los niños, de existir, solo se manifestarían a través de "equivalentes" somáticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". Aun con la aparición de la clasificación DSM III, hasta la actual DSM IV, en las que se consideran los mismos criterios diagnósticos para la edad infanto-juvenil y la adulta, la controversia que rodea la conceptualización de los trastornos afectivos infantiles no está resuelta (15).

En la clasificación DSM IV no se contempla un apartado diferente para los trastornos del estado de ánimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no obstante, algunos criterios con matizaciones. En lugar de un ánimo deprimido, el niño puede mostrarse fundamentalmente irritable. Los criterios de duración del episodio de ciclotimia y distimia se reducen a la mitad: un ano, y en el caso de esta última se debe especificar un inicio precoz (antes de los 21 años).

Puede observarse también, en lugar de disminución de peso o apetito, que el niños no alcanza el peso que sería esperable (1).

Quizá uno de los puntos más polémicos de esta clasificación sea atribuir los mismos criterios diagnósticos, en frecuencia y expresión de los síntomas afectivos, independientemente de la edad y sin tener en cuenta el momento evolutivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en: trastorno bipolar y mono polar, con/sin síntomas psicóticos e incluyendo el subtipo de melancolía; la distimia y el trastorno ciclotímico (1).

Se ha sugerido la necesidad, a su vez, de adaptar subtipos diagnósticos de trastornos afectivos para estas edades. En el niño es difícil hacer la distinción entre trastorno bipolar y mono polar, en cuanto la manía es rara en la infancia y faltan los criterios evolutivos. Algunos estudios recientes proponen la existencia de tres factores clínicos en la infancia: un factor endógeno perdida de placer, retraso psicomotor y disminución ponderal, un segundo de cogniciones negativas ideación suicida y baja autoestima, y por ultimo un factor de ansiedad. Deberán ser validados con otros estudios de seguimiento, correlación y respuesta al tratamiento. Un subgrupo mas estudiado que los anteriores es el de depresión asociada a trastornos de conducta; en comparación con los cuadros depresivos sin alteración de la conducta, parece ser que tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adulta, un peor pronóstico en términos de abuso de sustancias, peor respuesta a la imipramina y mayor variabilidad del humor. Por otra parte es la única forma de depresión que no muestra un incremento con la edad.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia de depresión mayor es de un 0,3% en edad preescolar, un 2% en edad prepuberal y de un 4,7% en adolescentes, entre la población general, aumentando notablemente estas cifras en población hospitalizada hasta un 20% en escolares y un 40% en adolescentes. La distimia es el trastorno depresivo más frecuente en escolares (2,5%). En adolescentes, al igual que en adultos, la distimia aislada es menos frecuente (3%) que la depresión mayor; sin embargo hay una alta prevalencia de comorbilidad de ambos trastornos que algunos autores centran alrededor del 40% (13). Antes de la pubertad la depresión es más frecuente en varones, pero durante la adolescencia los índices se invierten y, desde ese momento, pasa a ser más frecuente en el sexo femenino. El hecho de que biológicamente los niños enfermen más a menudo, los cambios hormonales de la pubertad y el propio papel de la mujer adulta, son algunas de las circunstancias que se aducen para tratar de explicar este hecho.

El trastorno bipolar es muy raro en edad prepuberal. No es hasta la adolescencia generalmente, que aparecen cuadros maniacos. Estos afectarían a un 0,6% de los adolescentes en estudios de población general.

Etiología

Se supone que los factores etiológicos son los mismos que los relativos a la edad adulta, pero la esencia del origen de este trastorno aun nos es desconocida. Intervienen varios factores:

Factores biológicos. Existen numerosos estudios que nos orientan sobre los múltiples cambios en las concentraciones, distribución, actividad, etc, de las aminas biogenas, en las que el papel de la serotonina parece ser el principal pero, desde luego, no el unico. Aparecen cambios neuroendocrinos (eje adrenal, tiroideo y de GH), inmunitarios, alteración de los ciclos circadianos y pruebas de neuroimagen.

Factores genéticos. Los estudios de familias, gemelos, adopción y análisis de DNA, prueban la presencia de un factor hereditario, cuya compleja estructura esta aun por dilucidar. Parece que existiría un componente genético mucho más fuerte en el trastorno bipolar tipo I.

Factores psicosociales.En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y medioambientales estresantes, tanto de forma aguda como crónica, personalidad premorbidos, factores dinámicos y cognitivos (14). Es de gran importancia el papel de la madre, no solo desde el punto de vista afectivo, sino también como elemento protector de posibles adversidades. En opinión de varios autores, los desencadenantes psicosociales no son específicos y por ello, ante un acontecimiento estresante, existiría la misma probabilidad de desarrollar un trastorno por ansiedad o de otro tipo, que un cuadro afectivo.

Descripción clínica

Los trastornos del estado de ánimo son un problema serio y potencialmente fatal debido a su potencialidad suicida. Respecto a la edad de inicio, hay numerosas referencias a sintomatología depresiva en los 2-3 años de edad. La sintomatología a esta edad es fundamentalmente psicosomática. Inhibición, inercia, disminución de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad, falta de interés hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figura de vinculo, inapetencia e insomnio, son síntomas que, para algunos autores, caracterizan la depresión a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 años) parecen infrecuentes los cuadros depresivos por las características psicológicas de los niños de esta edad. Suelen presentar sintomatología preferentemente comportamental: disforia, irritabilidad e incluso agresividad, inhibición en el juego. También pueden aparecer alteraciones del sueño y alimentación. Es en la etapa escolar (a partir de los 6 años) cuando la depresión reaparece y se asemeja a la del adulto. El síntoma esencial es la tristeza, pero también existe llanto, perdida de autoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional, astenia, apatía, desinterés, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y auto o heteroagresividad. Según algunos autores, los sentimientos de culpa no aparecerían antes de los 11 años. Solo estarían ausentes el miedo al futuro y la desesperanza. El niños tiene insomnio predormicional y los sueños son de contenido depresivo. No gana peso adecuadamente, y en algún caso se asocia la depresión a trastornos de la conducta alimentaria, cuyo inicio es generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo por la dificultad en la concentración y la pérdida de interés. En adolescentes pueden existir conductas antisociales, de oposición y de protesta. Las ideas de muerte aparecen a edades más tardías y aumentan también con la edad. El suicidio es raro por debajo de los 8 años, pero entre los 15-24 años es la tercera causa de muerte, y es fundamental valorar este riesgo en todo cuadro depresivo. Los padres son malos informadores de este síntoma, pero a los niños incluso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecuente la aparición de alucinaciones auditivas o visuales de contenido culpabilizador o amenazante (15).

A los niños se les puede preguntar directamente acerca de cuestiones en relación con su depresión. Los niños muy pequeños tienen más dificultad en reconocer y verbalizar sus sentimientos. Puede, entonces, comentar que esta irritable o aburrido, lo que intentaría traducir disforia o anhedonia. Los padres son mejores informadores que los hijos respecto a los síntomas, pero los niños aportan datos de mayor relevancia sindromica e interés para el diagnóstico diferencial.

La manía y la hipomanía son cuadros infrecuentes y difíciles de diagnosticar a estas edades, ya que los niños y los adolescentes tienen tendencia a cambios rápidos y bruscos del humor, con irritabilidad, agitación e impulsividad. Es preciso indagar la presencia de sintomatología afectiva uní o bipolar en los antecedentes personales y familiares.

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