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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (8/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |480 alumnos|Fecha publicaciýn: 15/11/2010

Capýtulo 14:

 Trastorno por ansiedad de separación (1/2)

Concepto

Se define el trastorno por ansiedad de separación en el DSM IV como la aparición de una ansiedad excesiva o inadecuada al nivel de desarrollo, ante la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niños esta mas vinculado. Puede presentarse clínicamente como absentismo escolar, miedos o angustia ante la separación, síntomas físicos como cefalea o abdominalgia si anticipa que aquella va a suceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe aparecer antes de los 18 años y durar al menos 4 semanas. En el DSM IV queda como el único de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la adolescencia.

No obstante, cierto grado de ansiedad de separación es un fenómeno universal y esperable como parte del desarrollo de un niño normal (16). A los 6 -7 meses de edad, el niño puede mostrar temor a separarse de la madre, sobre todo en ambientes extraños. La ansiedad normal de separación tiene un pico de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional que se prolongue hasta la pre escolaridad. El niño de 3 años ya tiene capacidad cognitiva para percatarse de que la separación es temporal y es capaz de mantener una imagen interna de la madre durante su ausencia. Por ello, la ansiedad de separación decrece entre los 3 y 5 años.

Epidemiología

El trastorno por ansiedad de separación es más frecuente en la infancia que en la adolescencia y se estima que tiene una prevalencia del 3-4% en edades escolares frente a un 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias de sexo aunque algunos autores encuentran un ligero predominio del sexo femenino. Es el más frecuente de los trastornos de ansiedad en la infancia.

Etiología

Desde diferentes orientaciones psiquiátricas se ha tratado de explicar la etiología de este trastorno: desde el punto de vista psicoanalítico se interpreta como el resultado de un miedo neurótico. La orientación psicodinámica propone que los niños con ansiedad de separación mantienen una autoimagen narcisista que ante alguna amenaza exterior tratan de reforzar con el acercamiento hacia la madre. La teoría del aprendizaje interpreta el vínculo materno filial como resultado del aprendizaje de una respuesta desadaptativa.

Factores genéticos.La intensidad con que la ansiedad de separación es experimentada por cada niños parece tener una base genética. Los padres con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de tener hijos que padezcan trastornos por angustia de separación. Otro hecho importante es la frecuente asociación de este trastorno con depresión, por ello algunos autores lo interpretan como una variante del mismo.

Factores psicosociales. Los niños más pequeños, inmaduros, y dependientes de la figura materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con la separación. Pero este miedo no es sino parte de una serie de miedos normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separación ocurre cuando el niño tiene un miedo desproporcionado a la pérdida de la madre o de la figura a la que se siente especialmente vinculado. El carácter de muchos de estos niños suele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a la pasividad y dependencia. Las familias suelen ser muy unidas y los padres sobre protectores. En ocasiones el trastorno aparece a raíz de un acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de colegio, vacaciones prolongadas o una larga enfermedad.

Factores aprendidos.Los padres pueden comunicar su ansiedad a los hijos al ser su modelo directo de comportamiento. Si un padre es miedoso, el niño tendrá probablemente una adaptación fóbica a nuevas situaciones. Algunos padres parecen ensenar a sus hijos a ser ansiosos a través de una actitud sobre protectora frente a situaciones esperables o exagerando el peligro en ciertas situaciones.

Descripción clínica y diagnóstico

En el trastorno por ansiedad de separación los síntomas cognitivos, afectivos, somáticos y de conducta aparecen como respuesta a una separación real o ficticia de las figuras con las que se ha creado un vinculo (17). Estas suelen ser, bien un progenitor, bien un objeto o un lugar familiar. El niño muestra una necesidad de apego excesivo hacia estas figuras buscando protección o seguridad.

Las manifestaciones clínicas mas frecuentes incluyen preocupación o miedo patológico a la muerte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado, rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la que se siente vinculado, pesadillas, reticencia a acudir a la escuela, ansiedad cuando anticipa la separación, y en muchas ocasiones, quejas somáticas.

El trastorno por ansiedad de separación es una de las causas más frecuentes de absentismo escolar. Estos niños suelen emplear excusas como cefalea, dolor abdominal o alegar que los profesores les tienen "manía" para evitar salir de casa, ya que anticipan la separación al llegar a la escuela. Si son niños algo mayores pueden aparecer síntomas cardiocirculatorios y respiratorios. Es muy importante no confundir esta causa de absentismo con una fobia escolar.

Aunque es frecuente que esta aparezca posteriormente en los niños que han sufrido ansiedad de separación.

Los adolescentes pueden no expresar claramente ninguna sintomatología ansiosa en relación con la separación de la figura de vinculo. Expresan, en cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continúan necesitando a la madre para comprar su ropa o incorporarse a actividades sociales o recreativas.

Respecto al sueño, son muy frecuentes las dificultades de conciliación y pueden necesitar que alguien permanezca a su lado hasta que se duerman.

Otros síntomas pueden derivarse de la presencia de un trastorno asociado. La fobia simple es el trastorno que se asocia con más frecuencia (1/3 de los casos). No es rara su asociación con un trastorno depresivo. Aparecen entonces quejas de desear morirse, no sentirse querido, sentimientos de apatía, tristeza y retraimiento.

Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7.

Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno por ansiedad de separación

A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niños esta mas vinculado y que se evidencia en 3 o más de los siguientes:

1). Malestar excesivo y recurrente cuando se separa del hogar o de las personas a las que se siente más vinculado o anticipa dicha separación.

2). Preocupación excesiva y persistente acerca de la pérdida o posible daño a las figuras más vinculadas al niños.

3). Preocupación excesiva y persistente acerca de que un suceso desfavorable le separe de las figuras de mayor vinculo. (p.e. perderse o ser raptado)

4). Negación o tenaz resistencia a acudir a la escuela o a cualquier otro lugar por temor a la separación.

5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa sin las personas a las que esta mas vinculado o sin algún adulto significativo en algún lugar de la casa.

6). Negación o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura de vinculo o a dormir fuera de casa.

7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8). Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores de estomago, nauseas o vómitos) cuando se separa de las personas de mayor vinculo o anticipa esta separación.

B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.
C.- Comienzo antes de los 18 años.
D. El trastorno causa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional, o en otras importantes áreas de funcionamiento.

E. El trastorno no aparece únicamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizofrenia, u otro trastorno psicótico, y en adultos y adolescentes no está mejor diagnosticado como trastorno por angustia con agorafobia.

Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 años de edad.

 

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