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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (8/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |480 alumnos|Fecha publicaciýn: 15/11/2010

Capýtulo 16:

 Fobias (1/2)

Concepto

Se define una fobia como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específica que provoca en el sujeto la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación, a los cuales se denominan estímulos fóbicos o fobogenos.

El diagnóstico de fobia solo se realiza cuando la fobia, simple o múltiple, es el aspecto predominante del cuadro clínico, ocasiona un marcado malestar y no es consecuencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los mismos en la edad adulta que en la infancia y adolescencia. En cualquier caso hay que tener en cuenta que muchos miedos son normales y específicos de ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de que puedan producir un déficit significativo del nivel de funcionamiento. Así, del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la pérdida de apoyo físico y ruidos fuertes; de los 7 meses a 1 ano, a extraños; de 1-5 años se teme a la oscuridad, tormentas, separación de los padres y animales, sobre todo los que comen o muerden (p.e. el lobo); de los 3-5 años, a monstruos y fantasmas; de los 6-12 años aparece miedo al daño corporal, al fracaso y a los ladrones; y típicamente a los 8 años se teme a la muerte, ya que se produce el paso del pensamiento mágico y animista al lógico y operacional; de los 12-18 años aparece el miedo a los exámenes y la vergüenza social.

Epidemiología

Alrededor de un 10% de los niños y de un 2-3% de los adolescentes tienen miedos importantes, pero muchos no llegan nunca a la consulta del médico (20).

Etiología

Las Teorías que tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogenicos y es posible que todos ellos influyan en distinto grado según el paciente:

Teoría psicoanalítica.Freud propuso, en el caso del pequeño Hans, que la fobia es el resultado de un conflicto edipico no resuelto. Existiría un desplazamiento al objeto fobogeno de la ansiedad de castración.

Teoría del condicionamiento clásico. La ansiedad fóbica es la respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (estímulo condicionado) con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado). La evitación del objeto fóbico previene o disminuye esta ansiedad condicionada.

Esta conducta tiende a perpetuarse ya que se reduce el malestar. Este concepto clásico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento conductual en las fobias, pero no explica todos los casos.

Teorías etológicas-biologicistas. Parece que la mayoría de estímulos en las fobias específicas tienen relación con objetos o situaciones que han supuesto, a lo largo de la evolución, un peligro para el hombre. Se estaría "preparado" para aprender con más facilidad estos estímulos que otros. Por otra parte, se conoce que la fobia social se acompaña, hasta en un 50% de los casos, de un aumento de adrenalina plasmática, a diferencia de las crisis de angustia, en las que esto no sucede o es muy irregular. La feniletilamina y otras aminas biogenas están implicadas en la respuesta emocional a la aprobación desaprobación social. Los estudios familiares sugieren una transmisión genética para la agorafobia, tanto aislada como asociada a trastorno por angustia.

Curso y pronóstico

El curso de las fobias varia segun la edad de aparicion. Las de inicio precoz habitualmente remiten de forma espontanea sin necesidad de tratamiento.

Aquellas que progresan hacia la edad adolescente o aparecen en esta, suelen persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecuencia, asociación con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es mas común en adolescentes que en niños y es causa de absentismo escolar y malos rendimientos académicos.

Evaluación y diagnóstico diferencial

Los criterios diagnósticos DSM IV pueden verse en la Tabla 8.

Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnóstico de fobia simple

A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, causado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p.e. volar, ver sangre, recibir una inyección, alturas o animales)

B. La exposición al estímulo fóbico provoca, casi invariablemente, una respuesta inmediata de ansiedad limitada a la situación o provocar ataques de pánico.

Nota: en los niños la ansiedad puede ser expresada a través de llanto, rabietas, escalofríos o mayor apego

C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los niños, esta característica puede no existir.
D. La situación fóbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva gran ansiedad y malestar.
E. La evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la situación temida interfiere significativamente con la rutina normal del sujeto, el funcionamiento ocupacional (o académico), las actividades sociales y las relaciones con los otros, o bien existe un marcado malestar respecto al hecho de padecer la fobia.
F. Si el individuo tiene menos de 18 años, la duración debe ser de, al menos, 6 meses.

G. La ansiedad, la crisis de angustia, o la evitación fóbica que se asocia con el objeto o situación especifica no está mejor incluido en otro trastorno mental, como tr. Obsesivo compulsivo (p.e., miedo a ensuciarse en un tr. obsesivo de contaminación), tr. Por estrés postraumático ( p.e., evitación de estímulos asociados con un importante estresor), tr. Por ansiedad de separación (p.e., evitación de la escuela), fobia social (p.e., evitación de situaciones sociales por miedo a verse en una situación embarazosa), tr. Por angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de crisis de angustia.

Especificar Tipo:

1) Animal.

2) Medioambiental ( p.e., tormentas, alturas, agua).

3) Sangre, inyección o daño físico.

4) Situacional (p.e., ascensores, aviones, lugares cerrados).

5) Otros tipos (p.e., evitación fóbica de situaciones que pueden conllevar ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad; en niños: evitacion de sonidos fuertes o de personas disfrazadas).

Los padres, a menudo, no dan importancia a los síntomas fóbicos de sus hijos y, por ello, no son buenos informadores. Adquiere entonces especial relevancia la entrevista clínica con el paciente. Es preciso recoger una descripción detallada del estímulo fóbico, circunstancias que rodean la aparición de la fobia, comportamiento en respuesta al objeto o situación fóbica, conductas de evitación o anticipatorias, y ganancia secundaria. También puede ser útil la observación directa del comportamiento fóbico. Cuestionarios auto aplicados (Cuestionario de temores de Wolpe, Fear Survey Schedule for Children) o cumplimentados por padres o profesores (Louisville Fear Survey for Children) pueden ser también de utilidad allí donde puedan aplicarse.

Es preciso realizar diagnóstico diferencial con miedos normales, trastorno por angustia, en el cual no existe un estímulo fóbico concreto, agorafobia, trastorno por ansiedad de separación, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia con ideación delirante, trastorno por estrés postraumático, y trastorno de la conducta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso).

Capitulo 16

Fobias (2/2)

Tratamiento

El tratamiento indicado en niños con múltiples síntomas de ansiedad es la psicoterapia individual, a través del juego para los mas pequeños.

Los tratamientos conductistas son los mejor estudiados y los más eficaces (21). En general es el tratamiento de elección en niños con fobias mono sintomáticas. Para que el tratamiento sea efectivo el terapeuta debe asegurarse de que el niños tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la situación fobogena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar cualquier ganancia secundaria.

Las técnicas de de sensibilización sistemática pueden emplearse de igual forma que en los adultos pero adaptándolas al nivel de desarrollo. La de sensibilización in vivo parece más efectiva que la imaginada, sobre todo en niños pequeños que tienen dificultad en aprender las técnicas de relajación e imaginar del estímulo. Para niños de 4-8 años es apropiado utilizar historias con carga afectiva, en las que asumen el papel de héroe enfrentándose con el estímulo temido.

Otro grupo de técnicas se basan en el aprendizaje de un modelo. El niños observa este modelo, a ser posible de su mismo sexo y edad, resolviendo la situación temida mediante estrategias adecuadas. Este procedimiento tiene la ventaja de reducir la ansiedad a la vez que ensena habilidades de afrontamiento.

Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el comportamiento reorientando los pensamientos des adaptativos y autodestructivos. Estas técnicas son más efectivas como parte de un tratamiento combinado. Para los niños con fobia a los exámenes o a situaciones sociales es muy útil el entrenamiento especifico en generar pensamientos que describen al niños como competente y capaz de afrontar esa situación.

El tratamiento con benzodiacepinas puede ser beneficioso para reducir los niveles de ansiedad, sobre todo en los casos más graves. Hay que valorar, no obstante, el riesgo de dependencia de esta medicación. Con el mismo fin pueden emplearse fármacos betabloqueantes como propanolol. La imipramina se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar.

BIBLIOGRAFIA

1. DSM IV. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, Ed. 4a. American Psychiatric Association, Washington 1994.

2. McClellan J, Werry J. Practice parameters for de assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. Special article. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 1994, 33, 5:616-635

3. Werry J, McClellan J. Predicting outcome in child and adolescent (early onset) schizophrenia and Bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1992, 31:147-150.

4. CIE-10, Decima Revision de la Clasificacion Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento.Meditor. Madrid 1994.

5. Gillberg C. Autism and Pervasive Developmental Disorders. J. Child Psychol. Psychiat., 1990; 31 no 1, 99-119.

6. Volkmar FR. Autism and Pervasive developmental disorders. Ed. Williams and Wilkins. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook. Baltimore 1991, 697-707.

7. DSM-III R. Manual diagnóstico y estadistico de los trastornos mentales. Asociacion Americana de Psiquiatria. Barcelona, Masson 8. Ritvo ER, Jorde LB, Mason-Brothers A and cols. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey of autism: recurrence risk estimates and genetic counseling. Am J Psychiatry, 1989, 146: 1032-1036.

9. Conde VJ, Ballesteros MC, Franco MA y Geijo MS. Estudio clinico de cuatro casos de S. de Rett. Actas Luso-Esp. Neurol Psiquiatr. 1995 (en prensa).

10. Iyama CM. Rett Syndrome. Advances in Pediatrics, 1993, vol 40, Mosby, Year book, inc.

11. Szarmari P, Tuff L, Finlayson AJ y cols. Asperger's syndrome and autism: neurocognitive aspects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990, 29:130-136.

12. Kaplan HI, Sadock B y Grebb JA. Pervasive developmental disorders. Ed. Williams & Willkins. Kaplan HI, Sadock B y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. Baltimore. 1994.

13. Ferro T, Carlson GA, Grayson P, Klein DN. Depressive Disorders: distinctions in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1994, 33:664-670 14. Kazdin AE. Childhood Depression. J Child Psychol Pchychiat 1990, 31 (1): 121-160

15. Ballesteros MC, Conde VJM. Diagnóstico clínico evolutivo de las depresiones en la infancia. Espaxs S.A. Ed. PTD Espana. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Afectivos en la Infancia y Adolescencia 1989, Barcelona, 21-36.

16. Last CG. Trastorno por angustia de separación. Ed Martinez Roca. Ollendick TH, Hersen H. Psicopatología Infantil. 1993, Barcelona, 259-261.

17. Popper CW. Trastorno por ansiedad de separación. Ed. Ancora S.A. Talbott J.A, Hales RE, Yodofsky SC. The American Psychiatric Press Tratado de Psiquiatria. 1989 Barcelona, 665-670.

18. Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S y cols. Childhood separation anxiety disorder in patients with adult anxiety disorders. Am J Psychiatry 1994, 151 (6): 927-929.

19. Diatkine R, Valentin E. Las fobias infantiles y algunas otras formas de ansiedad infantil. Ed. Biblioteca Nueva. Lebovia S, Diatkine R, Soule M. Tratado de Psiquiatria del Niños y del Adolescente. 1989, Madrid, 183-212.

20. Krieg JC, Bronisch T, Wittchen HU, Von Zerssen D. Anxiety disorders: a long term prospective and retrospective follow up of former impatients suffering from an anxiety neurosis or phobia. Acta Psychiatr Scand 1987, 85: 201-206.

21. Leonard HL, Rappoport JL. Simple Phobia, Social Phobia and Panic Disorders. Wiener J (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press Inc. Washington, 1991,330-338.

 

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