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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (6/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |868 alumnos|Fecha publicaciýn: 08/11/2010

Capýtulo 11:

 Trastorno de la conducta. Tratamiento

Debido al carácter heterogéneo de la etiología y la clínica del trastorno de conducta, no existe un tratamiento exclusivo del mismo.

Para una elección terapéutica adecuada es fundamental considerar el cuadro como un proceso crónico en la infancia y tener en cuenta las características individuales, familiares y sociales del paciente. El tratamiento puede estar orientado hacia el niño, los padres, la familia completa o ir encaminado a la inclusión del paciente en programas educativos y recreativos comunitarios. La terapia individualizada del niño suele ser insuficiente, ya que deben considerarse otros factores como son la dinámica familiar, las relaciones con otros niños, el rendimiento escolar, la situación socioeconómica familiar y el entorno social.

Este complejo sistema exige la colaboración de profesores, psicólogos y trabajadores sociales con el clínico.

Existen diferentes modelos de intervención terapéutica: tratamiento ambulatorio, hospitalización o ingreso en residencias. Así pues, el tratamiento debe tener un carácter multidisciplinario (Grizenko et al. 1993) (7) y encaminarse a disminuir la impulsividad e irritabilidad, reforzar los sentimientos de seguridad y una imagen personal adecuada del niño, favorecer la expresión verbal de los conflictos, mejorar los déficits específicos del aprendizaje y mostrar al adolescente el sufrimiento que generan en los demás sus conductas desajustadas.

Los tratamientos más frecuentes son terapias comunitarias, entrenamiento de los padres, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas y tratamiento farmacológico.

TERAPIA COMUNITARIA

El objetivo de este modelo terapéutico es evitar la estigmatización de los pacientes e integrarlos en los grupos de niños saños (Fleischman and Szykula, 1981). Entre las actividades que se promueven destacan los juegos, deportes, música y talleres ocupacionales. Estos programas benefician al niño proporcionando incentivos para la conducta social adecuada y ofreciendo escapes apropiados para sus energías y ambiciones. Tienen la ventaja de que permiten el tratamiento de un gran número de pacientes, aunque deben ser adaptados a las necesidades de cada niño en particular, ya que solo resultan eficaces si el paciente se muestra interesado por la actividad.

Existen varios estudios que evalúan los resultados de esta intervención terapéutica como positivos, tanto tras la finalización de la terapia como en un seguimiento de un ano tras la misma (Feldman et al. 1983) o en un seguimiento de tres años (Offord and Jones, 1983; Jones and Offord 1989) (4).

El éxito del tratamiento está en función de dos factores claves: 1) la experiencia previa y capacidad del personal, que debe ser seleccionado cuidadosamente y, 2) la presencia de compañeros no patológicos en los grupos.

ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES

Es uno de los recursos más utilizados, apoyado por numerosos estudios (Baum and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El terapeuta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre la naturaleza de la mala conducta de su hijo, disipar los sentimientos de culpabilidad y averiguar las fuentes de ansiedad paternas tratando de eliminarlas.

Las actitudes educativas de los padres y el tipo de interacción que establecen con el hijo contribuyen en muchos casos a la instauración y afianzamiento de los trastornos de conducta. Los padres tienden a abusar del castigo y al mismo tiempo carecen de una actitud firme y coherente frente al comportamiento del hijo. Critican su conducta, formulan juicios negativos, caen en explosiones de violencia y ponen castigos desmesurados que luego no cumplen.

Es fundamental que los padres entiendan que la autoridad, la firmeza y la coherencia son actitudes educativas imprescindibles para ayudar al niño (Rutter, 1979) (7). Se entrena a los padres en el manejo de situaciones graves, como conductas destructivas o estallidos de cólera y situaciones más leves como la desobediencia, peleas y actitudes burlescas. El método instruye a los padres en el uso del refuerzo positivo para conductas ajustadas y del castigo leve, no violento (perdida de privilegios, disminución del tiempo de recreo...) en el caso de infracciones.

Este método es eficaz, sobre todo, para padres de preadolescentes y cuando el programa tiene una duración de cincuenta horas como mínimo. Los dos factores claves para el éxito del tratamiento son: 1) la motivación paterna para la cumplimentación del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus hijos muestran conductas agresivas y desajustadas (Lochman et al. 1984), y 2) la adecuación de las expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las situaciones en las que el grado de desafío del niño sea muy elevado y la capacidad para percibir oportunidades que sean susceptibles de un refuerzo positivo.

TERAPIA DE FAMILIA

Aunque se han desarrollado una gran variedad de técnicas de intervención familiar no están avaladas por estudios rigurosos. En líneas generales, esta intervención tiene como objetivo la modificación de los patrones desadaptativos de interacción y comunicación entre los miembros de la familia.

Entre estos patrones se incluyen la falta de apoyo, culpabilización y aislamiento de algún miembro concreto. La colaboración de la familia no es siempre una tarea fácil, ya que en muchos casos se trata de padres con nivel económico, social y cultural deficientes, que padecen a su vez trastornos psiquiátricos y en ocasiones ni siquiera existe familia.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Es un método en auge durante la última década, fundamentado en la capacidad del niño para reconocer y resolver las situaciones conflictivas (Kendall and Braswell, 1985) (18).

Mediante esta intervención se potencian las habilidades sociales y la sensibilidad interpersonal de los pacientes con trastornos conductuales. Es un proceso activo en el que el terapeuta ayuda al paciente a resolver conflictos reales o simulados, analizando los problemas con el objetivo de desarrollar una variedad de soluciones alternativas. A través de técnicas de role-playing, lectura o reportajes reales, los niños progresivamente incrementan su repertorio de respuestas socialmente adecuadas. Obviamente para un resultado beneficioso es necesaria una actitud colaboradora por parte del paciente. Esta modalidad esta especialmente indicada en adolescentes mayores con trastornos conductuales severos (Guerra and Slaby, 1990) (4). Tanto el entrenamiento paterno como los grupos de habilidades sociales y de resolución de problemas son técnicas complementarias y la combinación de las mismas en el tratamiento de estos trastornos ha demostrado ser muy eficaz (Olweus, 1991; Trembay et al. 1990; Robins and Earls, 1986) (18).

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