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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (5/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
9,50/10 (2 opiniones) |1091 alumnos|Fecha publicaciýn: 09/11/2010

Capýtulo 29:

 Fobia escolar

Concepto

Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en niños que, por motivos irracionales, rehúsan ir al colegio y se resisten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pánico cuando se intenta obligarles a ellos" (7).

Epidemiología

Más frecuente en el varón, puede observarse ya en el ingreso o en el parvulario pero, con frecuencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta más tarde, durante el periodo de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez anos (6). El 80% de los niños afectados son bien hijos únicos, bien primogénitos o benjamines.

Clínica

Launay (8) describe una "expresión mínima" de este cuadro, en la cual el niño acepta ir a la escuela pero no se adapta a ella, lo cual se evidencia, por ejemplo, al quedar apartado de los otros chicos durante el recreo o quizás porque busque refugio cerca de la maestra o de cualquier otro adulto.

En los casos de "expresión mas severa" (7), cuando debe salir hacia la escuela, el niño da señales de autentica angustia, inquietud y pánico, llora, suplica a los padres que le dejen en casa ese día con la promesa de que irá a clase al día siguiente, puede decir que le duele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la crisis adquiere un tono más dramático: empuja, se agita, vomita. Si los padres ceden y consigue quedarse en casa, vemos que se trata de niños cooperadores, que formulan racionalizaciones conscientes de su fobia: temor al profesor, mala relación con los compañeros; más tarde la fobia se justifica a si misma puesto que el niño teme estar retrasado respecto a los demás. No ofrecen obstáculos a la realización de los deberes en casa, dando muestras incluso de desmesurado interés por los mismos, no siendo raro que su nivel de conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposición de los padres la que triunfa y, o bien, el niño va a la escuela pero reaparecen un trastorno en el control de esfínteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del comportamiento con los que el chico sanciona a su madre, o bien, aunque se deja conducir a la escuela, pronto abandona la clase fugándose para volver a casa o vagar por la calle; en este punto, se entra en un círculo vicioso, en casa no puede hablar del tema y tampoco puede volver a clase donde descubrirían la verdad; finalmente, la escuela informa a la familia de sus faltas, en las cuales el niño no encuentra ningún placer.

A veces se asocian a la fobia escolar otros síntomas neuróticos, principalmente fóbicos u obsesivos, conductas impulsivas o agresivas e incluso relaciones de tipo sadomasoquista con algún miembro de la familia; puede observarse también estados depresivos.

Etiopatogenia

Los estudios se han centrado tanto en la organización psicopatológica del niño como en la dinámica familiar. Asi, M. Sperling (6) distingue desde el punto de vista etiopatogenico, cuatro formas de fobia escolar:

Fobia escolar aguda trivial.Se organiza a modo de una neurosis traumática, sin que sea posible descubrir en su origen ningún acontecimiento representativo para el niño, de su pérdida de control sobre la realidad.

Fobia escolar aguda inducida.Tampoco hay ningún acontecimiento traumático en su origen, pero si un comportamiento fóbico en el pasado del chico que es inducido por uno de sus progenitores como si este, inconscientemente, necesitase la fobia de su hijo, ya para mantenerlo dependiente, ya para evitar una situación embarazosa. A este respecto, Winnicott (25), refiriéndose a las madres de estos niños, dice: En otra capa, (...) no verdaderamente consciente, no puede aceptar la idea de "soltar" a su hijo (...), no puede renunciar a eso tan preciado que es su función materna; se siente más maternal mientras el bebe depende de ella que cuando, debido al crecimiento, el hijo llega a disfrutar del hecho de sentirse independiente y desafiante. El niño percibe claramente todo esto. Aunque se siente feliz en la escuela, regresa anhelante a su casa; prorrumpe en alaridos cada mañana cuando debe atravesar las puertas de la escuela. Siente pena por su madre porque sabe que ella no puede soportar la idea de perderlo y que, por su misma naturaleza, no está en ella dejarlo. Al niño todo le resulta mas fácil si su madre puede experimentar alegría al verlo partir y al verlo regresar". Winnicott (26) alude también a la función de "tónico permanente del hijo para las madres depresivas y el sentimiento de vacío que las embarga cuando marcha a clase, vacio que llenan con algún quehacer que sirve de sustituto del niño, el cual deberá luchar para recuperar su lugar, en ocasiones, esta lucha será para el chico más importante que la escuela.

Fobia escolar crónica inducida. Se da en niños al final de latencia o en la pubertad, son personalidades profundamente perturbadas en las que suelen asociarse desordenes funcionales o psicosomáticos, así como una relación alterada con los padres, similar a la de las psicosis simbióticas.

Fobia escolar crónica trivial. Observable en niños que adquirieron precozmente una predisposición a reaccionar mediante respuestas fóbicas y ante situaciones traumáticas; los conflictos movilizados se centran sobre la problemática edipiana y el desarrollo del Yo es más satisfactorio que en el grupo anterior.

Mazet y Houzel (6) hallan dos tipos de niños que desarrollan fobia escolar:

* Niños muy narcisistas, brillantes en clase, que no soportan la idea del fracaso o de resultados peores por lo que, tras una ausencia, por ejemplo por enfermedad, el temor a perder su lugar preferente, les lleva a rehuir su vuelta a clase.

*Niños inmaduros, con un Yo frágil y experiencias de rechazo en los que la actividad escolar reaviva angustias de celos y de sentirse excluidos que les resultan insuperables.

Todos los autores han concedido una gran importancia a la dinámica familiar y a la personalidad de los progenitores, además existe considerable acuerdo con respecto a la idea de que lo que teme el niño no es ir a la escuela, sino dejar la casa y, sobre todo, dejar a la madre (Vaughan, citado en Launay). En esta línea, Bowlby (27) entiende la fobia escolar en función de la teoría del "apego ansioso" - relación particular que el niño establece con las figuras de apego, en virtud de sus dudas sobre la disponibilidad de las mismas, e interpreta la mayoría de estos casos como "producto de una o más de las siguientes cuatro pautas centrales de interacción familiar:

Pauta A: la madre, o más raramente el padre, sufre de ansiedad crónica con respecto a las figuras de afecto y mantiene al niño en casa como su compañero.

Pauta B: el niño siente que puede sucederle algo terrible a la madre o quizás al padre, mientras el está en la escuela, permaneciendo en casa para evitarlo.

Pauta C: el niño teme que pueda sucederle algo terrible si se aleja del hogar, por lo cual permanece en casa para evitar este hecho.

Pauta D: la madre, o más raramente el padre, sienten que puede sucederle algo terrible al niño mientras está en la escuela, por lo cual tratan de retenerlo en el hogar".

El resultado (7) es que el chico permanece muy dependiente de su familia en ocasiones con un conflicto ambivalente entre agresividad y amor. La madre suele ser ansiosa, incluso fóbica, sobreprotectora, en constante identificación con el niño al que mantiene en una relación de estrecha dependencia. El padre generalmente es una figura insegura, débil o ausente, en el que el niño no encuentra posibilidad de identificación. Se crea un circulo vicioso en el que el refugio en una oposición pasiva satisface a la madre y tranquiliza al niño.

Diagnóstico.

Suele resultar sencillo a través de la Clínica.

Habrá que hacer el diagnóstico diferencial con:

Angustia de separación del niño pequeño que es llevado a la guardería este presenta una reacción similar pero transitoria.

Novillos del niño mayor o adolescente, según Bolwby (27), "no dan muestras de ansiedad acerca de su ausencia a la escuela, no vuelven a sus hogares durante las horas de clase y, por lo general, fingen ante sus padres haber asistido a la escuela. A menudo roban y cometen actos delictivos. Por lo común provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado prolongados y/o frecuentes separaciones o cambios de la figura materna. Las relaciones entre este tipo de niños y sus padres suelen ser distantes o caracterizarse por las disputas frecuentes".

Evolución

Dependerá de la estructura psicopatológica subyacente y de la dinámica familiar. Se acepta que:

30-35% de los casos presentan una favorable evolución intra y extraescolar.

Aproximadamente un 30% de los casos sufren una persistencia de los problemas escolares con buena adaptación extraescolar y, 20-30% de estos niños, además de continuar con problemas escolares se encuentran muy limitados en su adaptación social.

Tratamiento (7)

Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboración de la angustia y a disminuir su nivel.

Trabajo con la familia para restituir la función simbólica paterna.

Hospitalización temporal como descondicionamiento con fobias escolares crónicas, a veces indispensable antes de usar otros métodos.

Antidepresivos triciclicos, útiles cuando se asocia una reacción depresiva, sobre todo en el adolescente.

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