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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (4/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |481 alumnos|Fecha publicación: 05/11/2010

Capítulo 13:

 Trastornos del sueño. Síndrome del sueño retrasado

Síndrome de fase de sueño retrasada

Es el problema circadiano más frecuente entre los adolescentes. Generalmente comienza los fines de semana o durante las vacaciones, en los que siguen un horario anárquico, acostándose a altas horas de la madrugada. La noche previa al retorno a la escuela se van a la cama temprano pero no consiguen dormir, de forma que al día siguiente tienen sueno y al volver a casa duermen una siesta, y por la noche vuelven a aparecer los problemas para conciliar el sueño; finalmente llega el fin de semana y vuelven al horario anárquico.

Muchos adolescentes siguen un horario similar al descrito sin graves problemas, sin embargo algunos son incapaces de levantarse a tiempo para ir a la escuela pese a una alta motivación, tienen problemas de concentración y alteraciones del estado de ánimo (22).

Algunos adolescentes no están motivados para la corrección del problema (de alguna forma han elegido un horario trasnochador). El tratamiento, que solo resultara efectivo si existe una motivación por el cambio, pasa por dos fases: 1) alineación gradual del horario existente al deseado y 2) mantenimiento del nuevo horario. El alineamiento debe ser gradual y consistente, en forma de pequeños adelantos de las horas de acostarse y levantarse (15-30 minutos por día), durante todos los días de la semana (incluyendo fines de semana) y con prohibición expresa de las siestas. En casos graves se puede utilizar la "cronoterapia" de retraso de fase, en la que se indica un retraso de las horas de inicio y fin del sueño de 2-3 horas/día hasta alcanzar el horario deseado; en esta modalidad el despertar debería asociarse con luz brillante y algún tipo de actividad, como por ejemplo dar un paseo. En la fase de mantenimiento se debe pactar un horario estable para los siete días de la semana, especialmente durante las 2-3 primeras semanas; más adelante se pueden permitir trasnoches siempre y cuando al día siguiente no se levante 1-2 horas más tarde de su hora habitual (22).

PARASOMNIAS: SUCESOS INHABITUALES DURANTE EL SUENO

Despertares parciales: sonambulismo, somniloquia, terrores nocturnos y despertares confusionales.

Al acabar el primer tercio de la noche la mayoría de los niños pasan de un sueno muy profundo a otro más ligero. En este momento pueden producirse conductas inusuales como murmullos, muecas, movimientos desmanados, monólogos, sonambulismo tranquilo o agitado, y a veces conductas que parecen de pánico. Generalmente duran de 2 a 10 minutos, aunque pueden ser tan cortas como 30 segundos. Algunas formas de despertares parciales son bastante frecuentes: alrededor de un 20% de los niños entre 3-12 anos han tenido al menos un episodio de sonambulismo, y un 5% los tienen de forma regular; los terrores nocturnos son menos frecuentes (1-6% en este grupo de edades) (22).

La causa de estos fenómenos no está clara, aunque parecen estar relacionados con la intensidad de sueno delta, de forma que son más frecuentes entre niños de 3 a 8 anos, o cuando se duerme tras un cansancio extremo o perdida de sueño. No existe suficiente evidencia empírica sobre la influencia de las características psicológicas del niño, sus conflictos y ansiedades inexpresadas, en la aparición de despertares parciales (22).

Se cree que tras los trastornos por despertares parciales existe una predisposición genética común, modificada por factores ambientales. Hay familias en las que se dan juntos sonambulismo y terrores nocturnos, incluso cuando el probando solo padece uno de ellos. Cuando un padre padece sonambulismo el 45% de su descendencia también esta afecto, y el porcentaje se eleva al 60% cuando los dos padres lo padecen. Por otra parte, los familiares no afectos tienden a ser dormidores profundos, con umbrales para despertar superiores a lo normal (22).

El primer paso en el abordaje de los despertares parciales es su identificación.

Los terrores nocturnos, a diferencia de las pesadillas, ocurren durante el primer tercio de la noche, aumentan de frecuencia a medida que hay mayor falta de sueño (o cansancio físico), y se asocian con un despertar parcial confuso, ausencia de recuerdo del suceso y rápida vuelta al sueño. El segundo paso debe dirigirse a tranquilizar y explicar el fenómeno a los padres y el niño.

Muchos padres ven los despertares parciales de sus hijos como la consecuencia de una pesadilla, y se asustan cuando al intentar tranquilizarlos están incoherentes o incluso agresivos, o no son reconocidos. En tercer lugar se debe valorar la idoneidad del horario de sueño del niño, y a continuación (cuarto paso) dotarlo de mayor consistencia (ver más arriba) y eliminar las causas de alteraciones del sueño. En quinto lugar deben valorarse y tratarse las posibles preocupaciones y tensiones asociadas con el dormir. Cuando estas medidas resultan insuficientes pueden utilizarse, para "romper el círculo", fármacos como el diacepan o la imipramina (25-75 mg/noche), que disminuyen significativamente el sueno delta y, por tanto, los terrores nocturnos.

Lamentablemente al suspender la medicación suele presentarse sueno delta de rebote y con el despertares parciales. Siempre debe valorarse el riesgo físico existente (caída por escaleras, ventanas, etc.) y proponer cambios del entorno si son necesarios (22). Los despertares confusionales carecen de significación patológica y son prácticamente universales en los niños menores de 5 anos. El sonambulismo y la somniloquia (habla durante el sueño) son las dos parasomnias más frecuentes. Las padecen de un 1% a un 6% de los niños, siendo más prevalente entre los 4 y los 8 años de edad y tendiendo a desaparecer al llegar la adolescencia. Pueden exacerbarse en casos de fiebre, privación de sueño o ciertas medicaciones (desipramina p. ej.), y precipitarse por ruidos o incluso por una distensión vesical. Conviene recomendar medidas de seguridad y permitir el paso del tiempo. En ciertos casos deberá hacerse diagnostico diferencial con una epilepsia temporal o psicomotora. Se han utilizado con éxito benzodiacepinas y antidepresivos, sobre todo Imipramina a dosis bajas (29).

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