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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niños y adolescentes (1/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
9,50/10 (2 opiniones) |612 alumnos|Fecha publicación: 04/11/2010

Capítulo 8:

 Psiquiatría infantil. Etiología

FACTORES ETIOLÓGICOS

En los tratados de Psiquiatría de niños y adolescentes (Ajuriaguerra, Lebovici y otros, Mazet y Houzel o L. Kanner) no se aborda de manera monográfica o explicita el tema de los factores etiológicos o de la etiología de la psicopatología de niños y adolescentes en su conjunto. Sin embargo, todos aluden a lo largo y a lo ancho, a dichos factores y de manera más precisa los indican al tratar de los posibles orígenes de cada trastorno psíquico infantil. Si suelen abordarse nociones como maduración, desarrollo, "neotenia", filogénesis, ontogénesis o epigenesis, pero todo ello en tanto que factores fundamentales del desarrollo psíquico del ser humano. Y es que tratar de la psicopatología de los niños presupone hablar del origen y desarrollo del mundo psíquico y de los factores de los que depende, factores que en la medida en que son o se hacen problemáticos, van a propiciar los funcionamientos patológicos y los trastornos psíquicos.

J. Bergeret (17), que ha estudiado y definido muy a fondo las nociones de estructura y organizaciones psicopatológicas, dice, sin embargo, cuando se refiere a la infancia: "Una estructura no aparece nunca en el niño como un "cristal", sino como un "plasma falsamente isotrópico", o un liquido con consistencia de gel (al que un cristal exterior cualquiera puede hacer tomar forma) o un sincitio (es decir, un tejido poco diferenciado donde aparecen solamente "núcleos", pero no membranas)". De esta manera Bergeret pone de

Manifiesto la enorme plasticidad y facilidad con la que el niño es influenciado por el entorno y, al mismo tiempo, al decir que es un plasma "falsamente" isotrópico o que tiene "núcleos", está señalando que tampoco se trata de un ser indiferenciado, sino que ya desde el comienzo existen en el proyectos en germen, esbozos de diseños futuros y una cierta organización. Su alusión al cristal exterior se refiere al medio, a un entorno, mejor o peor, pero con forma o con estructura y capacidad de modelar. Si pensamos en el bebe o niño de corta edad y su madre el símil se clarifica permitiéndonos comprender mejor los factores etiológicos en su conjunto. A ello nos limitaremos necesariamente.

El bebe pertenece a la especie humana y por tanto trae un programa, unas perspectivas madurativas y unas expectativas hacia el entorno que pueden compararse o aproximarse a las de otras especies, pero que le diferencian de ellas. Y en este sentido, todo lo que conozcamos, comparemos y distingamos de esas características, es decir, cuanto más sepamos del bebe etológico, mejor sabremos cuidarlo, hacer prevención, y comprender el impacto probablemente patógeno de algunos factores. Por ejemplo, cuando evitamos largas separaciones del bebe con su madre entre los 4-6 meses y los 9-12 meses estamos haciendo prevención, eliminando un factor de riesgo (18) para ese bebe etológico. Y cuando lo vemos con un cuadro depresivo analítico, o simplemente con trastornos funciónales de la alimentación o del sueño, y estamos al corriente de que ha sido separado de su madre, sabremos que esa separación, al no estar prevista para nuestra especie, puede constituirse en un factor patógeno. También sabemos que cuando el bebe extraña en esta época, está respondiendo a sus condicionamientos filogenéticos y que si no extraña, algo esta perturbando sus reacciones normales filogenéticas. Pues bien, a parte del bebe etológico o filogénico, existe el bebe ontogénico. Hay recién nacidos inconsolables en su llanto, otros fácilmente consolables y otros que casi no lloran. Los tres tipos de bebes tienen un funcionamiento normal, pero apuntan potencialidades de base diferentes en sus formas de ser iníciales ("consolabilidad", "equipamiento de base", "vulnerabilidad" y "competencia" son nociones a aplicar aquí) (19). Pero, además el bebe ontogénico puede tener alteraciones genéticas de muy diverso tipo, como los bebes con un Síndrome de Down o con ciertas metabolopatias, que comprometen seriamente su funcionamiento psíquico. Son factores etiológicos genéticos con frecuencia claros, demostrables, y susceptibles en muchos casos de prevención y, cuando no, requiriendo cuidados especiales.

Este bebe con sus características filogenéticas y ontogénicas se va a confrontar con otro bebe, el bebe fantasmática, que nace ya, antes de nacer, en las fantasías, anhelos y expectativas de los futuros padres. El bebe del mundo interno psíquico de la madre nos referimos aquí solo a ella para simplificar la exposición se confronta e interactúa con el bebe real. ¿Pero quién es el bebe fantasmática de la madre? ¿Cómo se gesta y desde cuándo? Sin duda, desde hace más tiempo que el bebe que acaba de nacer. El bebe fantasmática surge cuando la madre siendo niña se siente cuidada por su madre, se identifica con ella y juega a ser como su madre. Esa madre-niña tenía entonces un pensamiento mágico infantil, en el que las cosas imposibles podían dejar de serlo (ser ella la madre y su madre ella, por ejemplo), y entre deseos realizados en sus juegos, sueños, y fantasías y, por otro lado, sus culpas, envidias y conflictos, una larga historia ha ido entretejiéndose hasta el momento de ser madre de verdad. Para entonces ya se había forjado en su mundo interno una profunda escenificación relacional madre-bebe, pudiendo ser apenas conflictiva o ciertamente problemática. Es esta escenificación o escena interna la que se reaviva con el embarazo miedos del embarazo (20) y después del parto inquietudes y estados depresivos (21) y la que engloba al bebe fantasmática. Esa madre con ese bebe de sus profundas fantasías es la que ha de responder a las expectativas del bebe real (el bebe filo y ontogénico), con mayor o menor éxito tras múltiples negociaciones

Relaciónales. Con esto queremos recordar cuál es el entorno habitual del bebe: una madre con un mundo psíquico interno que remite a sus propios padres, es decir, a los abuelos del niño y a la historia relacional suya con ellos. Los terapeutas de familia sistémicos conocen bien el importante papel de las generaciones. Nosotros desde una óptica psicoanalítica consideramos sobre todo cuando trabajamos en Psiquiatría infantil, que los personajes en juego pertenecen, al menos, a tres generaciones implicadas en el mundo interno del niño o de la madre. El bebe, o niño pequeño, que nos ha sido a menudo englobado o atrapado por la dinámica reproductora de aquellas escenas fantasmática infantiles, más o menos remodeladas, de la madre, es decir, por los conflictos de ella. El bebe, como diría B. Cramer, esta con frecuencia "parasitado" por las proyecciones patógenas de la madre. Y así, por ejemplo, vemos a menudo como una determinada madre que está dando de mamar a su bebe cada tres horas, que ha de interrumpir su sueño nocturno, que es reclamada una y otra vez por el llanto infantil, proyecta sobre su bebe una imagen exigente y conflictiva de su madre. La reproducción del antiguo conflicto es la que late, por ejemplo, detrás de unos intensos cólicos del primer trimestre o de problemas de alimentación o insomnio del bebe. En fin, la patología del funcionamiento mental de la madre constituye un importante factor de riesgo y todavía mayor si existe una descompensación. Hasta aquí, de forma artificiosa, hemos querido referirnos solo a la madre, pero ella no está habitualmente sola. Esta el padre, con su propio mundo psíquico y su propia historia, más o menos conflictiva como la madre, y esta también la relación entre ambos, triangula rizada además con el bebe. El padre puede ver reactualizados sus celos infantiles hacia un hermano en su propio hijo y puede reaccionar de muy diversas formas, generando preocupación en su mujer y repercutiendo esto en el niño que nos traen a consulta. Puede también no existir, por diferentes motivos, una figura paterna, lo que constituye un factor de riesgo. Pero además el bebe puede nacer en una familia muy numerosa, o ser el gemelo de otro, o estar incluido en una compleja y conflictiva dinámica familiar. En fin, en algunos casos puede tratarse de factores de riesgo menores y, en otros, de factores patógenos claros.

Aparte del entorno familiar, puede haber personajes cuidadores sustitutivos maternos mientras la madre trabaja, o, más adelante, educadores, médicos, amiguitos, que completan con sus propias dinámicas relaciónales con el niño y con los padres, el entorno humano infantil capaz de generar desarrollo y organización psíquica en el niño o riesgo y patología. Pero a todos estos factores de riesgo más relacionados con las características y funcionamientos psíquicos de los personajes del entorno humano infantil, se añaden los "factores de riesgo accidentales" generadores de las llamadas "crisis accidentales por Erikson y Caplan (22), como pueden ser: la muerte de uno de los padres o de un hermano, los cambios bruscos de ambiente, un abuso sexual, una enfermedad o un accidente graves, etc. El impacto de estos factores depende mucho, además de los recursos y deficiencias psíquicas o psicobiologicas ("competencia" y "vulnerabilidad" del bebe, "fuerza o debilidad del yo" en el niño), de la edad, del periodo evolutivo del desarrollo y de sus vicisitudes individuales. Una experiencia de pérdida significativa, por ejemplo, el niño la tolera peor en los tres primeros años de vida.

Finalmente, el nivel socioeconómico y cultural, cuando es bajo, influye como veremos más adelante constituyendo un importante factor de riesgo psíquico.

Por tanto, la confluencia de factores de riesgo, la falta de "competencia" del niño o del entorno, la mayor "vulnerabilidad" psíquica infantil y las coyunturas evolutivas desfavorables son los elementos que de forma conjunta e interactiva se encuentran en los orígenes de la psicopatología del niño y del adolescente. El aislar cada uno de estos elementos, ni en la teoría ni en los cuadros clínicos, es del todo posible.

Consideramos de gran valor e interés la noción de "series complementarias" con la que Freud en su 22a Conferencia de Introducción al Psicoanálisis (23) explicaba la etiología de las neurosis, aunque su aplicación puede abarcar la psicopatología en su conjunto. Factores exógenos y endógenos funcionan de forma complementaria y en proporción inversa, generando patología del funcionamiento mental. En la etiología de los problemas psíquicos infantiles, lo exógeno adquiere un valor muy relevante, como apuntaba en e1 símil que hemos utiliza o, J. Bergeret.

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