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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niño y adolescentes (9/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |261 alumnos|Fecha publicaciýn: 15/11/2010

Capýtulo 1:

 Trastorno obsesivo compulsivo (1/2)

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. TRASTORNO DE CONVERSION. HIPOCONDRIA. SÍNDROME POSTRAUMATICO.

Autores: C. Pérez Puente, J. A. Aguado Mañas Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Concepto

Las obsesiones y las compulsiones constituyen los síntomas guía de este trastorno. La clasificación DSM IV no contempla criterios específicos para la infancia y la adolescencia, encuadrándose el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9).

Descripción clínica

Las obsesiones son pensamientos, imágenes e impulsos, involuntarios y recurrentes, vividos como extraños y carentes de sentido, que invaden la conciencia del sujeto y le provocan intenso malestar. Aunque reconocidos como procedentes de sus propios procesos mentales, resultan ajenos a su personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas más frecuentes en  niño y adolescentes son los pensamientos egodistonicos relacionados con temores de contagio y contaminación, supuestos peligros potenciales, simetría y orden, y los relacionados con temas violentos y sexuales (22). Las compulsiones son actos repetitivos, incontrolables, que se realizan con la finalidad de disminuir la tensión ocasionada por la irrupción de ideas obsesivas, o para evitar pensamientos, impulsos o supuestos peligros, que en ocasiones tienen un carácter ritualizado y que interfieren con el funcionamiento adaptativo del  niño. Habitualmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se han descrito de forma aislada. Las compulsiones más frecuentes en la infancia son las de numeración, de contar y coleccionar, los rituales de limpieza, de comprobación y orden. Los rituales antes de acostarse son propios de los  niño más pequeños. Las compulsiones son más comunes en las niñas (rituales de limpieza) y los  niño refieren más frecuentemente ideación obsesiva (23).

Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo

A. presencia de obsesiones o compulsiones:

Obsesiones:

1) ideas, pensamientos, imagines e impulsos que son experimentadas, al menos durante algún tiempo, como intrusivas e inapropiadas, y que causan angustia o malestar.

2) los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente preocupaciones acerca de problemas reales.

3) se intenta suprimir o neutralizar los pensamientos o impulsos con otro pensamiento o acción.

4) el individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia mente y que no vienen impuestas desde el exterior (tal como ocurre en la inserción del pensamiento).

Compulsiones:

1) conductas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos mentales, repetir palabras en silencio, contar), que se efectúan como respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas.

2) la conducta o acto mental esta diseñada para neutralizar o impedir el malestar o prevenir algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, o bien la actividad no es realista o es claramente excesiva.

 

B. Al menos en algún momento el individuo reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a  niño).
C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo (en general el individuo emplea más de una hora diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales habituales o en sus relaciones con los demás.
D. Si otro trastorno del Eje I esta presente, las obsesiones y compulsiones no están restringidas a él.
E. El trastorno no se debe a causa medica, abuso de sustancias o medicación

 

Epidemiología

La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo es similar en la infancia y adolescencia que en la vida adulta. Se estima del 0,70% al 3% en población general, pudiendo ser más alta de lo que se creía hasta la actualidad si se tienen en cuenta los cuadros subclinicos. La máxima incidencia se da en la pubertad. En los varones la edad de comienzo es mas temprana pero no se han descrito diferencias en cuanto al sexo, nivel socio-económico ni cultural (23). Un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia.

Etiopatogenia

Los datos que apuntan hacia una hipótesis biológica atribuyen un importante papel al fracaso del lóbulo frontal y disfunción de los ganglios basales, y concretamente al núcleo caudado. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en enfermedades neurológicas en las que se encuentra dañada el área de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de Von Ecónomo. Con técnicas de neuroimagen (TAC y RMN) se observan alteraciones de los ganglios basales, disminución del tamaño del núcleo caudado, anomalías en el lóbulo frontal, sobre todo el derecho, y que afectan al giro cingulado anterior y núcleo lenticular, independientemente del tratamiento farmacológico previo y de los antecedentes familiares. Las investigaciones actuales sugieren un probable mecanismo genético en la trasmisión de la vulnerabilidad a padecer TOC. Diversos estudios aportan tasas del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros trastornos psiquiátricos en los padres. La relación entre TOC y la enfermedad de Guilles de la Tourette sugieren un mecanismo de trasmisión similar (24).

Curso y pronóstico

Aproximadamente un tercio de los casos comienzan sobre los 15 años aunque se han descrito ya a la temprana edad de 3 años. En  niño y adolescentes no es frecuente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo de la sintomatología es típicamente agudo o subagudo (varios meses).

Inicialmente los rituales suelen ocultarse a los adultos y el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad del trastorno o la necesidad de involucrar a los padres en los rituales lo hace imposible. Es común que exista un control parcial sobre los síntomas, con supresión de los rituales en ambientes extraños, pero no así en el ámbito familiar. La evolución puede ser hacia una gradual mejoría o empeoramiento, tanto brusco como progresivo, que lleve a una incapacitación grave del niño en sus actividades cotidianas, con dificultades escolares y en la sociabilización. El curso es crónico en el 50% de los casos, extendiéndose hacia la vida adulta. No se han detectado indicadores de buen o mal pronóstico, ya que este parece independiente de la buena respuesta inicial al tratamiento, de la presencia o ausencia de síntomas neuropsicológicos y antecedentes familiares. Suele ser frecuente la asociación de depresión o ansiedad en algún momento de la evolución, y de otros trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de conducta, ideación suicida, TDAH, t. oposicionista, enuresis, encopresis, tics o t. de Guilles de la Tourette (22, 23).

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