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Psiquiatría clínica. El diagnóstico

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |794 alumnos|Fecha publicación: 03/09/2010

Capítulo 36:

 Ejemplo de un informe psiquiátrico

CONCLUSIÓN.

¿Cómo se ve usted a sí mismo? ¿Sus informes reflejan el tipo de persona que a usted le gustaría ser? Su estilo es usted – lógico, transparente y elegante, o desordenado, oscuro, ostentoso e insípido.

Imagine que está hablándole a alguien mientras escribe. De ese modo es menos probable que recurra a las temibles frases (...en base a...), a barbarismos, y usos en boga.

Prepare sus informes. Elimine palabras innecesarias; escinda las frases tediosas; suprima las tonterías.

Tenga un diccionario cerca, y haga un uso libre de él.

APÉNDICE 1. REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO CONCERNIENTE A LA JUSTIFICACIÓN DE UNA HOSPITALIZACIÓN.

Este informe ilustra la revisión de un registro médico de una adolescente con respecto a la justificación de hospitalización y la duración de la estancia. El padre de la paciente, quien había acusado al hospital de ingresar indebidamente a su hija, se negaba a pagar los costes de la estancia hospitalaria de su hija.

En el caso del Hospital Metropolitano contra William Toohey.

REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO.

Re: Tania Toohey.

Ingresada en el Hospital Metropolitano del 25/04/1985 al 16/04/1985.

Propósito de la revisión.

Las señoras Smith y Jones, abogados, me pidieron que revisara el informe médico del ingreso de Tania Toohey en el Hospital Metropolitano (25/04/85 – 16/07/85), en lo referente a los siguientes asuntos:

1. ¿La hospitalización era necesaria y razonable?

2. ¿El tratamiento administrado fue el adecuado?

3. ¿La duración de la estancia en el hospital (82 días) fue la apropiada?

Revisión /análisis del registro.

Esta hembra blanca de 13 años fue ingresada y dada de alta del Hospital Metropolitano con el diagnóstico de trastorno de conducta de la adolescencia, socializada, no agresiva.

Se hizo constar que la conducta que ocasionó el ingreso fue: rebeldía en casa; deterioro de los resultados académicos; novillos en la escuela; fugas de casa, y abuso de alcohol y marihuana.

Según se informó, sus padres se habían divorciado 5 años antes y ella vivía bajo la custodia de su madre. Era la segunda de tres hermanos. Anteriormente al divorcio estaba más unida a su padre que a su madre; sin embargo, tras el divorció la relación con ambos se deterioró, se juntó con malas compañías y empezó a beber alcohol y a fumar marihuana. Se dijo que había culpado a su madre del divorcio y que había vacilado acerca de dejar a su madre e ir a vivir con su padre.

El plan terapéutico principal (26/04/85) no está adecuadamente individualizado. En los registros no pude encontrar una formulación diagnóstica, aparte de “trastorno de la conducta”. Las bases del tratamiento parecen haber sido terapia de grupo en cuanto a sus problemas de conducta y abuso de sustancias, y psicoterapia individual en cuanto a sus problemas familiares y oposicionalismo. Se celebraron bastantes entrevistas con el padre y la madre juntos pero solamente una con el padre y la paciente.

El progreso durante la hospitalización fue lento. Al principio, y más tarde esporádicamente durante toda la hospitalización, la paciente estaba evitativa y no comunicativa. Varias veces estuvo abiertamente oposicional, incumpliendo las normas. El 6/05/85 se notó que su padre se mostraba contrario a la hospitalización y que la paciente no quería que él interfiriera en su tratamiento. A mediados de abril de 1985 a menudo se la confinaba a su habitación por mala conducta y era excluida de la terapia de grupo. El 14/05/1985 se anotó un intento previo (no fechado) de suicidio. En ese momento empezó a hablar de dificultades de comunicación entre su madre y ella. Entre el final de abril y el inicio de junio, continuó resistiéndose a cumplir las normas del hospital y se negó a estudiar sus problemas personales. Este deterioro pudo seguir a un encuentro de terapia familiar con su madre el 26/05/85. Su participación en las actividades de grupo fue mínima a principios de junio, y se resistió al sistema unitario. El 14/06/85 declaró que se sentía rechazada por sus padres si “se les resistía”. Describió que se sentía “utilizada” por sus padres. También empezó a expresar ambigüedad respecto a vivir con su padre. Desde mediados de junio hasta la fecha del alta, no hizo progresos aparentes.

Discusión.

El ingreso de esta paciente en el hospital se justificaba en base a que bebía, fumaba marihuana, se escapaba de casa y de la escuela. Como su madre no podía controlarla en absoluto, la terapia externa no hubiera sido apropiada en ese momento.

Desafortunadamente, no se presentó una formulación diagnóstica adecuada (o al menos documentada) durante la hospitalización. Los focos del tratamiento (“abuso de THC y alcohol” y “trastorno de conducta”) no recogen la esencia del problema de la paciente. En consecuencia, el avance de la terapia – como mínimo el documentado- era superficial.

En mi opinión, la paciente presentaba trastorno oposicional desafiante y trastorno de abuso de sustancias, secundarios a un conflicto sin resolver concerniente a la separación de sus padres y la hostilidad existente entre éstos. De vez en cuando se hace referencia a la falta de comunicación de su padre con su madre, culpando a ésta del divorcio; a sentimientos de protección hacia su padre; a la ambigüedad sobre el ir a vivir con su padre. Es probable que su oposición, la bebida y el consumo de marihuana procedan de su incapacidad emocional para resolver estos asuntos conflictivos.

Dada la oposición informada del padre a la hospitalización y la aparente incapacidad del personal para organizar una terapia familiar conjunta, es improbable que la hospitalización pueda haber resultado exitosa. Si se hubiera instituido una psicoterapia individual intensiva focalizada en los conflictos no resueltos de la paciente, se podría haber justificado la hospitalización durante un período de 4 a 5 semanas. Sin embargo, si la paciente hubiera continuado sin tener confianza en la psicoterapia, como ocurrió durante esta hospitalización, se debería haber considerado el alta antes.

Opinión.

1. La hospitalización estaba justificada en base a la conducta incontrolable de la paciente, el abuso de sustancias y las faltas de asistencia a la escuela.

La formulación diagnóstica y el plan terapéutico, tal y como se documentaron, eran inapropiados.

Sin conseguir una dedicación más exitosa de los padres en el proceso terapéutico es improbable que el tratamiento en el hospital hubiera tenido éxito. Sin embargo, los médicos que la atendieron podrían no haber sabido esto en el momento del ingreso. Dada la falta de confianza de su padre en la terapia y la falta de apoyo de ambos padres a ésta, se debería haber considerado el alta hospitalaria a las 4 semanas del ingreso.

TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO.

Enfoque conductual.

Conducta autolesiva (p.ej. cortes en las muñecas, golpearse contra la pared, golpearse en la cabeza) (Ej. en trastorno límite de la personalidad).

Arrancarse el cabello (ej. En tricotilomanía).

Conducta atacante (ej. En trastorno de estrés postraumático).

Conducta sexual inapropiada (ej. en trastorno de disociación).

Incapacidad para cuidarse a sí mismo (ej. en esquizofrenia).

Oposición a la autoridad (ej. en trastorno oposicional desafiante).

Incumplimiento del tratamiento médico (ej. en trastorno oposicional desafiante).

Negación a ir a la escuela (ej. En trastorno de ansiedad de separación).

Hurto (ej. en trastorno de conducta).

Mentir (ej. en trastorno de conducta).

Enfoque psicológico.

A. Afectividad y actitud.

Humor depresivo (ej. en trastorno depresivo unipolar).

Humor exaltado (ej. en trastorno afectivo bipolar).

Humor disfórico (ej. en trastorno distímico).

Episodios de ansiedad o pánico (ej. en trastorno de ansiedad).

Humor hostil (ej. en trastorno de conducta).

Humor suspicaz (ej. en esquizofrenia)

Fobia específica (ej. a ir a la escuela, en trastorno por ansiedad de separación)

Hostilidad interpersonal hacia una persona determinada (ej. en trastorno paranoide)

Dependencia excesiva de una determinada persona (ej. en trastorno paranoide)

Duelo sin resolver (ej. en reacción de duelo complicada)

Trauma psíquico sin resolver (ej. en síndrome de estrés postraumático).

B. Ideación del pensamiento.

Trastorno del proceso de pensamiento (ej. en esquizofrenia o trastorno disociativo)

Halucinosis (ej. en trastorno esquizofreniforme)

Ilusiones (ej. en pseudodemencia histérica)

Pensamiento ilusorio (ej. en trastorno paranoide)

Pensamiento obsesivo-compulsivo (ej. en trastorno obsesivo- compulsivo)

Despersonalización o desrealización (ej. en trastorno de disociación)

Confabulación (ej. en trastorno histriónico de la personalidad)

Limitación cognitiva, general (ej. retraso mental)

Limitación cognitiva, focal (trastorno específico del aprendizaje)

C. Ideación impulsiva.

Impulsos suicidas (ej. en personalidad límite)

Impulsos de ataque (ej. En trastorno de conducta)

Impulsos destructivos (ej. En trastorno de conducta)

Impulsos de incendiar (ej. En piromanía)

Impulsos de correr riesgos (ej. En trastorno de conducta)

Impulsos de emprender conductas sexuales inaceptables (ej. en trastorno psicosexual)

Impulsos de cometer actos antisociales específicos (ej. En trastorno de conducta)

Compulsiones de revisar, tocar, contar.

Enfoque familiar.

Trastorno físico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Padre con trastorno cardiovascular no tratado)

Trastorno psiquiátrico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Alcoholismo materno).

Desacuerdo matrimonial entre los padres.

Abandono episódico paterno.

Conflicto entre otros miembros de la familia (especificado).

Pobre comunicación entre los miembros de la familia en cuanto a la adopción de roles, la resolución de problemas, o el reparto de afecto.

Insensibilidad emocional entre los miembros de la familia.

Desunión patológica, coalición, red, o detención de un conflicto entre miembros de la familia.

Refuerzo de la conducta sintomática del paciente (ej. Fobia a la escuela) por parte de los padres o la familia.

Comprensión inadecuada del trastorno físico o psiquiátrico del paciente por parte de los padres o la familia.

Ignorancia por parte de los padres de métodos de crianza de los niños adecuados (especificado) (ej. En cuanto a higiene, salud, nutrición, educación, ocio, refuerzo de conductas positivas, limitaciones a las conductas negativas, o aporte de modelos apropiados)

Patología social de los padres (ej. Encarcelamiento, libertad condicional)

Explosividad o castigos excesivos de los padres hacia el paciente.

Sobreestimulación física o sexual del paciente por parte de los padres.

Abuso físico o sexual del paciente por los padres.

Rechazo de los padres hacia el paciente (oculto, manifiesto, episódico)

Abuso emocional del paciente por los padres.

Enfoque social.

Oposición a la autoridad (ej. en trastorno oposicional desafiante)

Manipulación (ej. En trastorno de conducta o en trastorno límite de la personalidad)

Excesiva dependencia de los compañeros (ej. En trastorno de ansiedad)

Exageración histriónica de los síntomas (ej. En trastorno histriónico de la personalidad)

Aislamiento social (ej. En trastorno esquizoide de la personalidad)

Miedo de mezclarse con sus compañeros (ej. En la fobia social)

Actitud provocativa hacia los compañeros (ej. En trastorno de conducta)

Actitud atacante hacia los compañeros.

Enfoque médico, físico y sensoriomotor.

Enfermedad o trastorno físico especificado (ej. Epilepsia, diabetes mellitus)

Pérdida de peso o malnutrición (ej. En anorexia nerviosa)

Deshidratación o desequilibrio electrolítico (ej. En bulimia nerviosa)

Rechazo a alimentarse (ej. En esquizofrenia catatónica)

Ausencia de control de esfínteres (ej. En encopresis disfuncional)

Signos vegetativos (ej. En la melancolía: Insomnio, hipersomnia, anorexia, retraso psicomotor, agitación psicomotora)

Disfunción sensoriomotora especificada (ej. En el trastorno somatoforme de conversión: parálisis motora, anestesia o ceguera)

Anormalidad de movimientos, fonación o coprolalia especificados (ej. En Trastorno de Tourette)

Delirium, confusión, obnubilación (ej. En delirium orgánico)

Pérdida de memoria (ej. En amnesia psicógena)

Hiperactividad (ej. En trastorno de déficit de atención)

Vacíos de atención (ej. En trastorno de déficit de atención)

TABLA 2. EJEMPLO DE PLANIFICACIÓN FOCAL DEL TRATAMIENTO.

El apartado de “Formulación Clínica” proporciona el caso ejemplo de una formulación diagnóstica para esta paciente. Se trata de Patricia, una hembra de 13 años, ingresada en un hospital psiquiátrico porque, durante una pelea familiar, amenazó con suicidarse. La evaluación diagnóstica reveló tricotilomanía, depresión y conducta oposicional y de prueba de límites de larga evolución en el contexto de conflicto con sus padres y rivalidad con sus hermanos sin resolver.

Enfoque

B1. Arrancarse el cabello, las cejas y las pestañas.

P1. Depresión / ideación suicida.

P2. Rivalidad sin resolver, con su madre por la atención de su padre.

P3. Rivalidad con sus hermanos sin resolver.

F1. Relación madre-hija conflictiva, punitiva, de prueba.

F2. Inaccesibilidad paterna del padre a la paciente y a la madre.

S1. Conducta oposicional.

Objetivos de estabilización en el momento del alta.

(B1) Arrancamiento del cabello, las cejas y las pestañas no más de dos veces por semana durante la semana previa al alta.

(P1) Descenso significativo del humor depresivo y ausencia de ideación suicida (evidenciada por examen mental y observación en el ambiente) durante dos semanas previas al alta.

(P2) La paciente será consciente de su rivalidad y de sus manifestaciones y las identificará como un foco para su tratamiento externo.

(P3) La paciente será consciente de su rivalidad con sus hermanos y lo identificará como un foco para su tratamiento externo.

(F1) La madre y la hija trazarán los orígenes de su conflicto y lo identificarán como un foco para el tratamiento externo.

(F2) El padre explorará su distanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo identificará como un foco de tratamiento externo.

(S1) La paciente cooperará con el plan terapéutico y cumplirá con las normas de grupo como mínimo durante las 2 semanas previas al alta.

Fecha límite: 4 semanas.

Modalidades terapéuticas.

B1: Medicación (clorimipramina), terapia conductual (ej. Autocontrol, substitución)

P1: Psicoterapia individual, terapia familiar, medicación (ver P2)

P2: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.

P3: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.

F1: Terapia familiar, psicoterapia individual.

F2: Terapia familiar.

S1: Programa ambiental, psicoterapia individual.

Evaluación.

B1: Auto-control (diario/registro). Medida de la calva frontal y observación de la longitud del cabello.

P1: Exploración del estado mental y observación en el ambiente.

P2: Observación en la psicoterapia individual.

P3: Observación en la psicoterapia individual.

F1: Observación en la terapia familiar.

F2: Observación en la terapia familiar.

S1: Informe diario de enfermería.

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