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Psicopatología de la adolescencia

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opiniýn) |1644 alumnos|Fecha publicaciýn: 24/03/2010

Capýtulo 15:

 Riesgo psicosomático

4.1.4. LAS ESTRUCTURAS DE RIESGO PSICOSOMATICO Y LOS PROCESOS DE SOMATIZACION EN LA ADOLESCENCIA: 4.1.4.1- PUNTOS DE PARTIDA CONCEPTUAL: Los procesos de somatización definen los mecanismos mentales por los que se opera una ruptura de la economía psico-afectiva y buscan una salida por medio de la debilidad de las defensas biológicas. Los mecanismos básicos para la somatización, ya evidenciados desde la más tierna infancia, son: la depresión esencial y una sobre-excitación desde el otro. Por estructuras vulnerables o estructuras en riesgo psicosomático entendemos una modalidad habitual del funcionamiento mental en el que su fragilidad predispone al paciente a la somatización. Son funcionamientos mentales ya reconocibles desde la lactancia, al reconocerse estilos de interacción vulnerables y rupturas interactivas patógenas en el seno de la relación madrebebé (la función paterna se incluye en la propia diada). Las principales estructuras en riesgo psicosomático, conocidas hasta el momento actual, serían las siguientes: 1º Algunos funcionamientos de tipo neurótico caracterizados por su inestabilidad e irregularidad.

2º La denominada estructura alérgica, reconocible a partir del periodo de latencia, pero cuyas primicias se presentan ya en el curso del primer año de vida.

3º La estructura comportamental y el comportamiento vacío de contenido mental del niño/a pequeño.

4º Las severas faltas de organización estructural.

Las influencias traumáticas se ejercen en función de la vulnerabilidad del psiquismo que las recibe. Así, p.e., en la adolescencia la debilidad se encuentra sobre todo en la situación conflictiva relativa a la compleja relación dependencia-autonomía, que de forma interactiva se establece entre el adolescente y sus figuras parentales. Tendría graves consecuencias concebir la acción traumática solamente según el modelo elemental del estrés o del comportamentalismo, ya que sitúan fuera de su circuito el funcionamiento psíquico del sujeto.

4.1.4.2- LA HOMEOSTASIS PSICOSOMÁTICA: Durante todo el proceso del desarrollo, un funcionamiento psíquico sin desfallecimientos con una constitución afectiva adecuada, equilibrada y estable, tiene un lugar esencial entre los mecanismos defensivos que se oponen a la desorganización psicosomática. Las cualidades esenciales atribuidas al funcionamiento psíquico, para una homeostasis de buena calidad, son superponibles a las que ofrecen un funcionamiento interactivo conveniente: riqueza en la densidad, flexibilidad y permanencia.

La densidad es toda la plenitud que se contiene en la interacción imaginaria y fantasmática.

Así se fecundan las funciones biológicas de la adecuada infiltración libidinal, favorecen el vínculo con su carga afectiva, impulsan el desarrollo anticipatorio de los proyectos construidos por la madre para su bebé, tanto en el momento actual como a lo largo del desarrollo. La flexibilidad designa la permeabilidad para la adaptación mutua a los infinitos movimientos temporales y espaciales posibles en la interacción. La estabilidad se fundamenta ante todo en la permanencia y la continuidad de la relación con la función materna y con la coherencia de los cuidados maternos. Estas tres cualidades esenciales, requeridas para el funcionamiento interactivo eficiente y equilibrado, permiten distinguir las principales categorías patológicas de esta interacción: 1º La insuficiencia de los aportes afectivos y las carencias/dificultades vinculares.

Determinan la patología somática de la miseria afectiva contemporánea, que encontraremos posteriormente a propósito de la depresión.

2º La coacción, la rigidez y la hiperestimulación, tanto globales como electivas y que a modo de ejemplo señalamos a continuación: La coacción rígida, continua, dirigida sobre una esfera funcional electiva (p.e. la alimentación o la evacuación intestinal) contribuyen a la génesis y al desarrollo de trastornos tales como la anorexia, el estreñimiento o el megacolon psicógeno. Comportamientos de sobreprotección materna con exclusión del padre, que favorecen una relación simbiótica con dificultades en los procesos de separación-individualización. El asma se podría decir que es una enfermedad del crecimiento afectivo en la que se perpetúan mecanismos vinculares de tipo arcaico.

3º Las incoherencias y las discordancias cualitativas y temporales de la relación, se encuentran muy frecuentemente presentes en las actuales condiciones de vida de nuestros niños/as y adolescentes. La adolescencia se encuentra, a menudo, regulada por las propias exigencias materiales del entorno más que por las propias necesidades de los adolescentes, de tal suerte que la adolescencia está sumida en un conformismo marcado, muy a menudo, por la discontinuidad. Querríamos subrayar que de cara a la carencia afectiva, señalada con anterioridad, son de igual relevancia e importancia tanto las irregularidades cuantitativas como las cualitativas en el investimiento. Hay que señalar que las actuales condiciones de vida inflingidas a los niños/as generan discontinuidad e incoherencia: multiplicidad de cuidadores que se van sucediendo, las formas de cuidado inadecuadas y/o intempestivas por demasiado precoces, etc. en las que los niños/as se ven desplazados, reemplazados o deportados, en palabras de SOULÉ. De esta suerte se induce, por mecanismos directos o indirectos en el seno de una vulnerabilidad interactiva y/o mental y con la concurrencia de un acontecimiento traumático, las dos modalidades de los mecanismos de somatización en la infancia: la depresión y la hiperexcitación desde el otro.

Los funcionamientos neuróticos con riesgo psicosomático dominan con gran frecuencia en la infancia, de igual forma que las neurosis de carácter son mayoritarias en el adulto, según los datos aportados por las investigaciones del IPSO de París. Entre las razones de la fragilidad psicosomática de las formas neuróticas destacamos las siguientes, bien sean consideradas aisladas o por combinación de varias de ellas: I. La inestabilidad e irregularidad del funcionamiento psíquico. Un funcionamiento neurótico constante y bien organizado posee, por sí mismo, un valor protector de la somatización. El riesgo de estas formas neuróticas no es tanto por el contenido de la neurosis, como por la fragilidad de su organización.

II. La rigidez funcional debida en particular a la represión de los componentes más agresivos y a la negación de los conflictos. P.e. la neurosis del "niño sagaz", hijo/a perfecto y escolar destacado que responde al Yo-ideal de la perfección de sus figuras parentales; superficie tranquila y bonancible pero al precio del sepultamiento permanente de sus pulsiones, aparentemente barridas pero capaces de resurgir de forma dramática (p.e. se encuentra con gran frecuencia en la anamnesis de adolescentes anoréxicas/os), también puede ser capaz de organizarse en la edad adulta como una forma de neurosis de carácter dominada por un Yo-ideal de una rigidez mortífera.

III. Sensibilidad emocional excesiva. Innata o adquirida en favor de las experiencias relacionales precoces, esta hiperreactividad ofrece un hiato abierto a las excitaciones provenientes del ambiente o de las pulsiones interiores. Un contenido central, p.e., del asma es la correspondencia entre hiperreactividad bronquial e hiperreactividad emocional.

1.4.5. Formas clínicas prevalentes de presentación en la adolescencia: Destacamos tres tipos fundamentales de presentación: las somatizaciones, los formas clínicas emparentadas con el síndrome de Munchausen y, quizá el más frecuente de los problemas; el acné juvenil.

1.4.5.1. Las somatizaciones en la adolescencia: Las quejas corporizadas en sus diversas formas son corriente moneda de cambio ante determinadas situaciones emocionales o de estrés. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran: los síntomas de ahogo ("se me pone como un nudo en la garganta que parece que no me deja respirar", es la forma en que lo expresan la mayoría de los y las adolescentes), se suele acompañar de síntomas cardiocirculatorios como sensación de taquicardia o de "vuelco" del corazón o de "sentir los latidos". Otra forma de presentación son los dolores, sobre todo las abdominalgias, las cefaleas y las artralgias; no es extraño que se acompañen de signos clínicos de tipo neurovegetativo como: sudoración, palidez, sensación de escalofríos, sensación nauseosa con o sin vómitos acompañantes. Pero, sin lugar a dudas, la somatización más sensible consiste en la alteración del sueño: dificultad para conciliar el sueño, despertarse a media noche, pesadillas, temores y miedos nocturnos; los motivos aducidos de temores a que se robe en la casa, a que entre alguien en la habitación, a que pase algo durante el sueño y no se den cuenta, fantasías de rapto, agresión y muerte son frecuentes y se suelen acompañar de alteraciones del humor, irritabilidad y sensación de desconcierto en el medio familiar y en ellos/as mismos, en ocasiones se suele calmar con la presencia y sensación de contacto de alguna figura de apego (casi siempre la figura materna o uno de los hermanos/as, que suelen aceptar acostarse, aún a regañadientes, para que se tranquilice la situación). Las pruebas complementarias, suelen repetirse y sus resultados, persistentemente, se encuentran en los límites normales. La presencia de síntomas de ansiedad, con contenidos fóbicos, obsesivos o mixtos, no es extraña.

1.4.5.2. Las formas clínicas del Munchausen en la adolescencia: En un trabajo anterior hemos descrito las formas clínicas de presentación del denominado síndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia (PEDREIRA & MARTIN-ALVAREZ). De entre ellas el Munchausen por poderes es la forma más excepcional en esta etapa del desarrollo, aunque, en ocasiones, ha podido ser el inicio del cuadro actual o tenerlo con un antecedente personal de silente presencia. El cuadro que hemos denominado como "doctor shopping" sería como una consecuencia de los beneficios secundarios originados por la presencia de somatizaciones: ir de médico en médico que realiza, una y otra vez, un sinfín de pruebas complementarias, cada vez más sofisticadas, cuyos resultados son persistentemente normales; se va adquiriendo un entrenamiento en responder a las preguntas y al sentido clínico de alguna de las fases de la anamnesis y exploración, se va poseyendo una especie de "barniz" sanitariforme y falsa comprensión con un fondo de reivindicación: "aunque no se encuentre, algo pasará". El cuadro clínico conocido como síndrome de Polle, consiste en el padecimiento de un síndrome de Munchausen en la figura materna (habitualmente) y también en el hijo/a adolescente; son quejas reiteradas y bastante parecidas: "ya llevo así muchos años y le va a pasar como a mí", "así empecé yo", "debe ser de herencia". En estas edades ya empieza a presentarse el síndrome de Munchausen vero, es decir (Tabla XI): provocación directa o indirecta de procesos de enfermar con el fin de desencadenar la intervención médica. Las características específicas han sido descritas de forma muy detallada por varios autores y sistematizada por nosotros en algún trabajo precedente, al que ya hemos hecho referencia.

1.4.5.3. El acné juvenil y otras afecciones dermatológicas en la adolescencia: La piel es el más relacional de todos los sistemas del organismo humano. Carta de presentación y de identidad hacia el exterior. También en la medicina resulta ser el sistema que más se ve, el que más y mejor se describe y del que menos se conoce.

ANZIEU expone que las afecciones dermatológicas mantienen una estrecha relación con fracasos narcisísticos e insuficiencias de la estructuración del Yo. De tal suerte que la profundidad de la alteración de la piel es proporcional a la profundidad de la herida psíquica. Nace así la idea del "yo-piel" que, según este autor, responde a la necesidad de una envoltura narcisista y asegura al aparato psíquico la certeza y la constancia de un bienestar básico. De esta suerte el yo-piel designa una figuración de la que el niño/a se sirve, en las fases precoces de su desarrollo, para representarse a sí mismo como un yo que contiene los contenidos psíquicos a partir de su superficie del cuerpo. Dado que toda actividad psíquica se apoya en una función biológica, el yo-piel encuentra su sostén en las diversas funciones de la piel: la piel como saco que contiene y retiene todo lo bueno de las primeras experiencias de la interacción precoz madre-bebé (p.e. lactancia, cuidados corporales y tacto, higiene, baño de palabras); también la piel es la frontera que marca el límite con el afuera corporal, por lo que también tiene una función protectora frente a agresiones e invasiones del afuera y, por fin, la piel es un medio de comunicación primario con los demás, por lo que las relaciones que establece serán significantes y en su superficie se dejan huellas de las inscripciones relacionales con los otros.

La piel hereda la doble posibilidad de establecer barreras (mecanismos de defensa psíquicos) y filtra intercambios (también entre las diversas instancias físicas). Es por lo que ANZIEU asegura que si la función de apego se ha cumplido de forma precoz y lo suficientemente satisfactoria (en el sentido más etológico del término, siguiendo a BOWLBY, HARLOW, TIMBERGEN), se aporta, desde la etapa de lactante, la base sobre lo que LUQUET ha llamado impulso integrador del yo, de esta forma el yo-piel aporta ulteriormente la posibilidad del pensamiento. De aquí la importancia del estímulo dérmico que realiza la figura de apego en todo el proceso de vinculación; puede ser que sean del tipo de para-excitaciones que mantienen una disfunción permanente en la inscripción del tacto y, por lo tanto, responderán con una para-excitación dérmica. Otra forma de recibir el estímulo es como hiper o hipoexcitación, dando lugar a irritaciones dérmicas o insensibilidades, que van a tener su correlato en afecciones dérmicas y/o tipo de relaciones interpersonales.

La piel como barrera de contacto es fundamental para la constitución y funcionamiento del aparato psíquico: retienen cantidades; son órganos múltiples, permeables y maleables; restablecen la resistencia después del paso del estímulo, una parte permanecerá retenida y así pueden modular la energía; puede repartir cuantitativamente el estímulo, utilizando diferentes vías de conducción, dado que cambios cuantitativos inducen cambios cualitativos que amortiguan los incrementos de intensidad y los transforman en contenidos cualitativos cada vez más sensibles y complejos; su resistencia tiene un límite, dado que la irrupción de cantidades excesivas de estímulos puede abolir temporalmente la capacidad de contención y de selección de la barrera, se traduce como dolor; el dolor señala una solución de continuidad en la barrera, por esa solución de continuidad aparecen pérdidas internas y una puerta de entrada desde el exterior, con lo que sustenta la función de filtro entre ambos lados de la barrera.

De esta suerte existe una especie de paralelismo entre las funciones dérmicas y las funciones del yo, como una forma de correspondencia entre los somático y lo psíquico: 1º El yo-piel cumple una función de mantenimiento del psiquismo, por lo que tiene que ver con los primeros estímulos interiorizados y remite al establecimiento de las conductas de apego por parte de la figura materna (guarda relación con la función holding de WINNICOTT).

2º Función de continente por medio de la sensación-imagen de la piel que se despierta en los cuidados corporales, según las propias necesidades. Emerge aquí el concepto del yopiel como representación psíquica o envoltura táctil (guarda relación con la función handling winnicottiana). Las hiperhidrosis o la hipersensibilidad al dolor son dos manifestaciones típicas de la alteración de esta función.

3º Función de para-estimulación, recoger excitaciones continuadas sin que la piel guarde su sentido de estar intacta. Por ello debe buscar su apoyo en estructuras más profundas como la dermis, es el caso de la segunda piel o piel muscular descrita por BICK. Las paraexcitaciones más frecuentes serían o la coraza caracterial o la búsqueda-sustitución de excitaciones con las toxicomanías.

4º Función de individuación, al asegurar las "fronteras" con el exterior. La pérdida de esta función está muy presente en las psicosis esquizofrénicas.

5º Función de intersensorialidad donde se unen sensaciones de diversa naturaleza y desemboca en lo que se denomina como "sentido común" y remite a la interconexión entre los diferentes sentidos.

6º Función de sostén de la excitación sexual, con lo que si la carga de la piel es más de tipo narcisista que libidinal la disfunción sexual está servida en cuyo extremo estaría la perversión sexual.

7º Función de recarga libidinal, con lo que el mantenimiento y distribución de los impulsos está asegurada.

8º Función de inscripción de huellas sensoriales táctiles, se comporta como un espejo hacia el exterior. Su alteración tiene una lectura social, p.e. el rubor, el eczema, el acné.

9º Todo lo anterior se encuentra al servicio del apego, por ello remite a la función de propio reconocimiento y a la función de rechazo de lo extraño o función tóxica, la inmunología nos ha enseñado esta función con el rechazo de los trasplantes. Una alteración del sentido del reconocimiento ha sido muy estudiada por la medicina psicosomática: la hipersensibilidad alérgica, el asma, el eczema que conducen al estudio de los procesos autoinmunes.

10º Función almacenamiento, p.e. de las grasas, que complementa la función amnésica, en ocasiones algunas alteraciones de esta función tienden a expulsar los productos almacenados (p.e. el acné).

11º Función producción, p.e. pelos, uñas, su alteración conduce a procesos relacionados con los mecanismos de defensa del organismo (p.e. alopecia areata o total).

12º Función emisión, remite al papel en la comunicación interpersonal, p.e. el olor, incluso la emisión de feromonas y su papel en la excitación sexual.

En la adolescencia estas funciones se redefinen y adquieren una resignificación. El acné traduce una parte de expulsión de algún residuo almacenado en forma tóxica para el sujeto, también una puerta de entrada al exterior donde reinfectar. Pero lo que evidencia es una alteración de la imagen facial y, por lo tanto, de la comunicación con los otros, motivo de retraimiento comunicacional. Lo que originará dolor. Para colmo de males el acné deja una huella: la cicatriz y la apertura del poro dérmico de forma visible.

No interesa la etiología exacta del proceso, sino su valor y confluencia de varias causas: cambios hormonales y el papel de los estrógenos, el incremento de la grasa, los estudios sobre inmunología, la infección sobreañadida, la función diseminación. Cumplen su función, pero fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatológico: etapa adolescente con gran interés en el cuerpo, en la imagen hacia los demás y ambas situaciones se ven afectadas por una apertura de poros: espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pústulas y un final evidente: la cicatriz.

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