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Psicopatología de la adolescencia

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |1644 alumnos|Fecha publicación: 24/03/2010

Capítulo 16:

 Conductas adictivas en adolescentes

4.2- El inicio del adolescente en las conductas adictivas: el uso de alcohol, drogas y otras sustancias psico-activas: Las sociedades desarrolladas actuales están alarmadas ante el incremento, casi exponencial, de las conductas adictivas en la población. Este tipo de conductas no es privativo de tal o cual grupo o clase social y son conductas que tienen su consolidación definitiva en la adolescencia.

4.2.1. Tipo de conductas adictivas en la adolescencia: Consideramos aquellas conductas que cumplen con los requisitos de dependencia (física y/o psíquica), tolerancia, incremento de dosis, afectación de las relaciones interpersonales, alteración del funcionamiento de la personalidad y de la conducta social, co-morbilidad con algún trastorno psicopatológico y presentación de un tipo de síndrome de abstinencia: 4.2.1.1. Sin uso de sustancias:

4.2.1.1.1. Video-juegos caseros.

4.2.1.1.2. Ludopatía incipiente en las salas de juegos.

4.2.1.1.3. Ordenadores caseros.

4.2.1.1.4. Sexo.

4.2.1.2. Con uso de sustancias legales: 4.2.1.2.1. Tabaco.

4.2.1.2.2. Alcohol.

4.2.1.2.3. Medicamentos (p.e. barbitúricos, diazepan, anfetaminas).

4.2.1.2.4. Otros excitantes y alimentos (p.e. bulimia).

4.2.1.3. Con uso de sustancias ilegales:

4.2.1.3.1. Heroína.

4.2.1.3.2. Cocaína.

4.2.1.3.3. Opio.

4.2.1.3.4. Marihuana.

4.2.1.3.5. Drogas de síntesis.

4.2.2. Rasgos comunes en las conductas adictivas en la adolescencia: Son rasgos que detecta el clínico, que remiten a un tipo de contacto en la relación médico-paciente. Lo común de estos rasgos se pueden sintetizar: referencia casi constante a un orden numérico (p.e. dosis, número de picos o de contactos con la adicción); referencia a cantidades económicas (p.e. gastos al día, cuantía de su adicción); con frecuencia presentan un llanto de tipo catártico; exceso de confianza con el profesional que les atiende (p.e. fácil tuteo); falta de un registro sensorial, siendo en exceso operatorio; discurso inconsistente, en el que se pierde la posibilidad de expresar ciertos sentimientos y procesos anímicos, sobre todo si están ligados a la afectividad, en cuyo lugar aparece una adecuación de la propia palabra a lo que supuestamente espera escuchar el interlocutor. El denominador común es la constatación de una alteración del tipo de vínculos que establece el sujeto y una "cosificación", en exceso operatoria, de dicho vínculo.

4.2.3. Inicio de las conductas adictivas en la adolescencia: Se puede constatar que algunos adolescentes adictos iniciaron su adicción de forma un tanto coyuntural, el trabajo dirigido por VEGA demostró que en algo más de tres de cada cuatro ocasiones es un amigo el introductor en el consumo y que la edad ronda la edad comprendida entre los 11-14 años en dos tercios de los casos en el cannabis y derivados y siendo en dos tercios de las casos la edad entre 13-14 años para los opiáceos; esto se confirma en el hecho de que su consumo se hace de forma preferente en grupo sobre el 45% de las ocasiones.

De esta suerte se podría pensar que el comportamiento inicial del adolescente adicto sería una coincidencia entre una espera muy puntual del sujeto, una espera del producto que causa la adicción, y al mismo tiempo una coyuntura social de oferta y facilitación de esa expresión pulsional. La oferta de conductas adictivas, en ocasiones muy atractiva y apoyada en la propia publicidad en medios de comunicación, puede encontrar y de hecho encuentra en la precariedad del adolescente una especie de complicidad para iniciar la adicción. En efecto, el trabajo dirigido por VEGA señalaba que el uso para sentirse bien (62%), la utilización como evasión (36%) y la propia presión del grupo en mucha menor proporción (22%) son motivos personales que se aducen para el inicio en las conductas adictivas. Pero si se supone que son otros los que inician las conductas adictivas los propios jóvenes plantean que la curiosidad (62%) y la presión del grupo (44%) adquieren una especial y significativa relevancia, mientras que para continuar en el uso de la dependencia el sentirse bien (78%) y la dependencia con un 44% lejano, son las causas aducidas.

Para completar el panorama se debe considerar la accesibilidad y el poder químico de la droga o el enganche de la conducta adictiva desarrollada para que se organice, de forma definitiva, la dependencia de forma sintomática.

Estas conductas adictivas no responden a una estructura psicopatológica y presentan características transnosográficas. Por lo que es preciso señalar la vulnerabilidad que algunos adolescentes poseen para que les lleve a desarrollar este tipo de conductas, cuyos efectos son claramente patológicos y los conduce a una verdadera psicopatología. De hecho BERGERET apostilla diciendo que las conductas adictivas en la adolescencia pueden ser consideradas como un intento defensivo y de regulación contra determinadas deficiencias e insuficiencias ocasionales de la estructura afectiva y relacional. Esta diversidad es lo que origina la gran variedad clínica de las conductas adictivas, así como la diferencia que existe tanto en el pronóstico como en las respuestas terapéuticas.

En muchas ocasiones este tipo de conductas adictivas suelen tener, al inicio al menos, un cierto valor de auto-terapia. Ya que se busca protección contra la angustia y las tendencias depresivas. Ello hace que el sujeto busque en ellas un sustituto relacional que le proteja de su dependencia afectiva al otro. De esta suerte estas conductas ponen de manifiesto la existencia de dificultades más importantes de la organización y estructura de la personalidad (Fig. 11).

4.2.4. Factores de riesgo hacia las conductas adictivas: Los factores de riesgo representan una aproximación general, pero deben ser contrastados en cada caso en particular. Por otro lado la presencia de uno o varios de ellos pueden darse en el curso de una evolución normal. En este sentido se debe considerar que se precisan varios de ellos, persistencia en el tiempo y ser irreductibles a los abordajes convencionales.

4.2.4.1. Factores sociales: El cambio del perfil social de consumidores, no exime a ningún nivel social de la posibilidad de acceder a determinado tipo de conductas adictivas. La marginación, al menos determinadas formas de marginación, y un deficiente nivel educativo y cultural favorecen el establecimiento de estas conductas. Quizá el factor de riesgo más importante consiste en la facilidad en el acceso a sustancias (alcohol, medicamentos, drogas) o al conocimiento de otras conductas adictivas.

4.2.4.2. Factores escolares: El fracaso escolar, tanto en el rendimiento como en la asistencia, los problemas de adaptación y conducta en la relación (tanto con los pares como con los profesores) son otros factores de riesgo.

4.2.4.3. Factores familiares: Los antecedentes de conductas adictivas en las figuras parentales (p.e. alcoholismo, drogadicción, ludopatía), enfermedades mentales en uno o los dos padres, existencia de situaciones de violencia familiar, establecimiento disfuncional de los vínculos (p.e. abandono, negligencia de cuidados, hiper o hipoestimulaciones afectivas, represiones, falta de confianza, rupturas familiares traumáticas). En el funcionamiento familiar se insiste en una figura paterna de funcionamiento periférico, con escaso poder de simbolización y una figura materna en exceso sobreprotectora.

4.2.4.4. Factores individuales: Los estudios de comorbilidad en pacientes adolescentes con conductas adicitvas ponen de manifiesto que la comorbilidad más frecuente en el eje I es con los trastornos de conducta de forma estadísticamente significativa (89,9%) y es bastante frecuente (11,6%) en los trastornos de alimentación; en el eje II resulta con significación estadística los trastornos de personalidad B (68,5%), sobre todo los de tipo borderline y narcisista. Los trastornos vinculares son otros trastornos que presentan riesgo evolutivo hacia este tipo de conductas. Los cambios en los hábitos y la conducta son signos de alarma bastante precoces, que deben ser seguidos de cerca. Con relación a la "escalada" se debe matizar que no todo contacto conduce a este tipo de conductas, sino que se deben estudiar de forma contextualizada los factores de riesgo en su conjunto, un contacto incluso varios contactos con este tipo de sustancias no tienen porqué conducir de forma lineal a las toxicomanías; lo que sí se sabe es que en población clínica de toxicómanos las conductas de escalada son prevalentes. Los antecedentes de abusos sexuales en la infancia y/o una alteración de la vida/conducta sexual en la adolescencia.

Si bien es cierto que la inadaptación social puede conducir al consumo de sustancias, no es menos cierto que el consumo de drogas conduce a la inadaptación social. Pero también el uso de sustancias puede ser considerado como un medio de adaptación para algunos adolescentes. Por fin, hay que señalar que no todo adicto presenta conductas disociales y/o delincuentes ni es totalmente cierto que la toxicomanía conduce a la delincuencia; lo que sí se debe señalar es que existen más trastornos de conducta y/o predelincuencia en tiempos previos a la adicción en los adolescentes con conductas adictivas.

4.2.5. Implicaciones preventivas: El análisis de muchas campañas preventivas de las conductas adictivas adolecen de algunos fallos conceptuales, pues inciden en los vínculos disfuncionales (p.e. pretenden dar consejos, condenan en exceso, señalan en exceso) con lo que se puede incrementar la curiosidad hacia el consumo de este tipo de conductas (p.e.

son alarmistas, simplistas, en ocasiones se presentan descontextualizadas).

En los últimos tiempos se ha observado un cambio importante de tendencia, introduciendo dos aspectos capitales: la información veraz, incluida la tolerancia (p.e. la campaña sobre el consumo de alcohol en jóvenes realizada por el Ayuntamiento de Gijón, en la que se informa sobre la cantidad de alcohol por cada bebida y combinado y un máximo que no se debe sobrepasar semanalmente) y la postura activa del joven (p.e. la campaña de la FAD animando a ser actor activo del "NO" ya que es el mismo joven el que debe decidir; la anterior campaña del Ayuntamiento de Gijón responde al mismo criterio). Contextualizar la prevención en el seno del proceso educativo, ya VEGA y cols. y las experiencias desarrolladas en México, hicieron que los diferentes grupos de expertos de la OMS estimulara la activa participación de los profesionales de la educación en esta labor (p.e.

cabe señalar la segunda parte de la campaña del Ayuntamiento de Gijón, dirigida al personal docente y a las APAS de los centros escolares).

4.3- "Comer nada": anorexia versus bulimia: Decididamente es el trastorno de moda: Se han destapado gentes nobles padeciéndolo, personas situadas socialmente que lo sufren, se han disparado las cifras de prevalencia, aparece como guión en teleseries de tres al cuarto, también en programas educativos y de divulgación, presentadores/as de renombre acogen en sus programas/tertulias "el caso", las asociaciones de familiares de enfermos/as adquieren un poder como ninguna asociación de este tipo ha tenido jamás. Esta eclosión resulta, cuanto menos, preocupante para algunas mentes rigurosas, razonables y sensatas: ¿cómo es posible aislar un trastorno, como paradigmático, y descuidar un criterio global, de atención a la totalidad de los trastornos mentales que acontecen en el proceso de desarrollo humano? La pujanza social, económica y cultural de las familias (la gran mayoría de clase media, media-alta y alta) es solo una razón (a diferencia del origen humilde y con escasa cultura de otros trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia); pero tampoco podemos olvidar el legítimo deseo de relevancia de algunos grupos de profesionales.

Los trastornos de la alimentación, como se les denomina genéricamente en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV, no son ni algo nuevo ni algo que solo acontece en esta etapa ni con esta patoplastia. Ya en 1.689 RICHARD HORTON describió un cuadro clínico que denominó "consumpción nerviosa" que coincide básicamente con este tipo de trastornos.

En 1.874 Sir WILLIAM GULL describe con gran minuciosidad un cuadro clínico que se caracterizaba porque se presentaba sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre los 16 y 25 años; que cursaba con una extrema delgadez, una disminución o falta total de apetito sin que existiera una causa física demostrable y se acompañaba de amenorrea, bradicardia, estreñimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y social. Lo cierto es que este científico no pudo estar más acertado, fenomenológicamente hablando.

4.3.1. Contenidos psicopatológicos: Existe, en estas pacientes, un conflicto de identidad entre los aportes del grupo étnico, cultural y las demandas familiares. No están ajenos a estos avatares los medios de comunicación social, con sus reportajes de ensalzar las figuras longilíneas y, un tanto asexuales, de determinadas modelos ("top-models" en un anglicismo invasor), secundados por la presión de los fabricantes de ropa en serie ("pret â porter", afrancesado término usado para este fin) y del grupo de pares, para sorpresa y anonadamiento de las figuras parentales. De esta suerte la adolescente (la relación chicos/chicas es 1/7, aunque tiende a disminuir la diferencia entre ambos sexos y la edad de presentación) queda atrapada en las relaciones del grupo y la identidad corporal, existiendo una confusión hacia las presiones del grupo y de los fenómenos sociales.

Aparecen reacciones negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales. Aparecen reacciones de naturaleza ansiosa, persecutoria o depresiva hacia determinados factores de estrés, como p.e. la ruptura familiar, cambio de roles familiares, estrés educativo.

Todo ello se presenta en una fase con conflictos específicos y con conflictos internalizados de cierta relevancia y relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas, con los cambios corporales y con los cambios de la imagen corporal y de la identidad psicológica. De esta suerte el cuerpo perfecto es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma variable, los mecanismos psicóticos.

La ansiedad y la confusión, expuestas en los apartados precedentes, con la sumación de otros aspectos altera la percepción corporal del apetito. De esta suerte emergen defensas bastante fuertes y abandónicas frente a las situaciones de querer y ser querido, es decir frente a la elección del objeto de deseo y de amor. El problema del control de los conflictos se desplaza hacia el control de la bulimia, con lo que aparecen fases alternativas de anorexia y de bulimia.

4.3.2. El cuadro clínico: La clínica que con más frecuencia se presenta consiste en un cuadro clínico inespecífico, que en los sistemas de clasificación actuales (CIE-10 y DSM-IV) se denomina: trastorno inespecífico de la conducta alimenticia y que se caracteriza porque el promedio de peso es adecuado, no hay episodios de voracidad, pero existe temor a ganar peso y hasta se puede llegar a provocar el vómito, puede presentarse síntomas de anorexia en una adolescente, pero sin llegar a presentar amenorrea o bien síntomas de bulimia, pero sin la frecuencia periódica de los episodios de voracidad. Es un cuadro que puede desembocar en un trastorno alimenticio severo, sino se aborda en el momento pertinente de la forma adecuada, para lo que se deben tener en cuenta la existencia de factores de riesgo (Tabla XII) y unos factores individuales favorecedores de esta evolución (Tabla XIII).

Hay que conocer que existen determinadas afecciones médicas que pueden presentar trastornos alimenticios, como síntoma acompañante del proceso, por ello debe descartarse su presencia: Tumores del sistema nervioso central, Insuficiencia hipofisaria anterior, Hipertiroidismo, Diabetes mellitus, Enfermedad de Addison, Malabsorción gastrointestinal, Enteritis regional (Enfermedad de Crohn) y Ulcera gastrointestinal, entre los cuadros clínicos más relevantes. No obstante los dos cuadros más relevantes dentro de los trastornos alimenticios, que no los únicos, son los siguientes: 1º ANOREXIA NERVIOSA: Responde a los siguientes criterios para su diagnóstico: 1.1- Rechazo firme a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal de acuerdo a la edad y la talla (15% inferior al peso esperado).

1.2- Temor a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso aunque se encuentre por debajo del peso considerado como normal.

1.3- Percepción alterada del propio peso, talla o silueta corporal.

1.4- Ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales cuando ya se ha tenido la menarquía.

Los signos y síntomas de la anorexia nerviosa aceptados por la comunidad científica son los siguientes: 2.1- Cambios en el peso ideal.

2.2- La comida incrementa la insatisfacción con el propio cuerpo.

2.3- La comida favorece el aislamiento social.

2.4- Amenorrea.

2.5- Vómitos.

2.6- Uso de laxantes, diuréticos.

2º BULIMIA NERVIOSA: Los criterios clínicos para su diagnóstico son los siguientes: 1.1- Episodios recurrente de ingesta alimenticia voraz.

1.2- Sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria en los episodios de voracidad.

1.3- Empeño en el uso periódico de laxantes, diuréticos, práctica de dietas estrictas (incluso ayunos), provocación de vómitos, hacer ejercicio para evitar ganancias ponderales, etc.

1.4- Dos episodios de voracidad a la semana, como media.

1.5- Preocupación intensa y persistente por la silueta y el peso.

Los signos y síntomas de la bulimia nerviosa se esquematizan de la siguiente forma: 2.1- Alcalosis metabólica hipoclorémica-hipokaliémica.

2.2- Hipertrofia parotidea.

2.3- Pérdida de piezas y del esmalte dentario.

2.4- Alternancia de diarrea y estreñimiento.

2.5- Callosidades en el dorso de la mano.

2.6- Componentes depresivos y preocupación excesiva por el peso.

3º Los signos físicos más frecuentes que se presentan en la anorexia nerviosa son los siguientes: Caquexia, lanugo, pelo ralo, sensación de frialdad, acrocianosis, erosión del esmalte dental y caries, hipertrofia de glándula parotidea, deshidratación, síncope y mareos, hipotermia e hipotensión, bradicardia y posibles arritmias, parestesias, edema, Constipación crónica y/o diarrea.

4º Manifestaciones clínicas: Por sistemas y aparatos se pueden sistematizar, como sigue, sistematizándose las complicaciones posibles en la Tabla XIV: 1.- CARDIOVASCULARES: 1.1- Disminución volumen cardíaco.

1.2- Prolapso válvula mitral.

1.3- Arritmias-Acrocianosis.

2.- GASTROINTESTINALES:

2.1- Vaciado gástrico enlentecido.

2.2- Deficiente motilidad intestinal.

2.3- Abdominalgias.

2.4- Otras posibilidades: 2.4.1- Dilatación gástrica.

2.4.2- Perforación gástrica.

2.4.3- Tricobezoar.

2.4.4- Pancreatitis.

2.4.5- Compresión vascular de duodeno.

3.- RENALES: 3.1- Reducción del filtrado glomerular.

3.2- Litiasis.

3.3- Edemas.

4.- ENDOCRINO-METABOLICAS: 4.1- Amenorrea primaria/secundaria.

4.2- Hipogonadismo hipogonadotrópico.

4.3- Disfunción tiroidea/adrenal.

4.4- Reducción de tolerancia a la glucosa.

4.5- Osteoporosis.

4.6- Distermia.

5.- OTRAS MANIFESTACIONES: 5.1- Hipoalbuminemia.

5.2- Hipercolesterolemia.

5.3- Hipercarotinemia.

5.4- Hiperuricemia.

5.5- Déficit de Zinc.

5.6- Anemia ferropénica.

5.7- Trombopenia.

5.8- Leucopenia.

5º Los cuadros psicopatológicos: Los trastornos de alimentación son clínica acompañante de varios procesos psicopatológicos, se debe señalar el proceso para poder hacer una comprensión rigurosa del cuadro clínico, como orientación señalamos algunos signos diferenciales en la Tabla XV de diferentes organizaciones psicopatológicas que pueden presentar trastornos alimenticios de diversa gravedad.

Para terminar este apartado creemos que es necesario desactivar, de forma activa, la tendencia al alarmismo que informa sobre una "epidemia". Los datos epidemiológicos rigurosos no permiten sostener esta hipótesis. Por lo tanto baste señalar con FISCHLER que si no se ha incrementado de forma real la anorexia, sí que lo han hecho los "anorexólogos". Este autor describe con singular belleza, agudeza e ironía la situación: "Santidad en la Edad Media, enfermedad en la época contemporánea, da la impresión que las mismas manifestaciones toman un sentido diferente según las épocas y los contextos culturales... misticismo, herejía, posesión diabólica, histeria, anorexia mental... El contexto social modifica profundamente el sentido atribuido al fenómeno mismo. Antes místicas, ayunadoras, histéricas... hoy rebeldes, víctimas de la ideología moderna del culto al cuerpo y la delgadez... búsqueda de la perfección imposible e inalcanzable, antes místicas religiosas, hoy consumistas y hedonistas". Tras estas palabras y el deseo de reconducir con rigor metodológico y científico la situación actual, remitimos a los numerosos artículos y publicaciones críticas que, afortunadamente cada vez con más frecuencia, van apareciendo sobre el particular.

Capítulo 5 LA INTERVENCION PSICOSOCIAL EN LA ADOLESCENCIA En 1.986 WAGENSBERG coordinó un seminario de discusión de singular relevancia: las dos fundamentales teorías del pensamiento científico, deterministas y antideterministas, se reunían para debatir abiertamente. Estaban los máximos representantes de las diferentes tendencias, encabezados por RENÉ THOM e YLYA PRIGOGINE. El debate fue de una altura inusitada, originando un libro de singular belleza: "Proceso al azar". En la introducción el Director del debate dice: "La ciencia es una forma de conocer el mundo que empieza por separar al lector de lo escrito, al observador de la observado, al sujeto del objeto. El primer principio del método científico: si el mundo es objetivo el observador observa sin por ello alterar la observación; es la hipótesis realista. El segundo principio que el científico asume tácitamente para elaborar la ciencia podría llamarse la hipótesis determinista: los sucesos del mundo no son independientes entre sí, exhiben cierta regularidad, causas parecidas producen efectos parecidos".

Desde esta formulación se nos pregunta, se nos cuestiona en qué lugar nos situamos a la hora de abordar la comprensión de un proceso. En el mundo del desarrollo humano: ¿desde dónde observamos? ¿para qué observamos? ¿qué entendemos por adolescencia? ¿los factores sociales y culturales pueden explicar, por sí mismos, la totalidad de los trastornos que se presentan en los adolescentes? ¿la conceptualización, que llamaremos, orgánico-mecanicista consigue explicar el origen, funcionamiento y abordaje de los procesos? De esta forma la complejidad está ya servida a la hora de abordar la comprensión de los trastornos que surgen en la adolescencia. Por ello, necesariamente, este apartado partirá de esa complejidad y pretenderá aportar orientaciones, en ningún caso agotar las indicaciones como algo exclusivo y excluyente de otros abordajes u otras posibilidades de comprensión e intervención, expondremos nuestra experiencia y nuestra práctica.

I. Prevenir: En algún trabajo precedente (RODRIGUEZ-SACRISTAN, PEDREIRA, MENENDEZ Y TSIANTIS, 1.995) hemos señalado que en el campo de la Salud Mental y de los trastornos psíquicos los niveles preventivos son bastante complejos y precisan de la concurrencia de otros sectores sociales y no estrictamente sanitarios (p. e. servicios sociales para la reinserción de pacientes crónicos, extensión de redes de apoyo social).

En la Prevención primaria esta diversidad de sectores intervinientes es especialmente significativa para la Salud Mental, de tal suerte que en sentido estricto se puede decir que la gran mayoría de las acciones de prevención primaria en salud mental no corresponden al campo específico de los profesionales de la salud mental, ni siquiera de los profesionales sanitarios. Lo dicho hasta ahora es cierto, pero existe un área específica de prevención primaria en salud mental y que le es propio: LA PROMOCION DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL desde las etapas iniciales del desarrollo humano, estas acciones son específicas y propias del ámbito de la Salud Mental y exigen una gran cualificación de los profesionales.

Las actividades tendentes a la Promoción del Desarrollo Psico-social desde sus etapas iniciales (embarazo, parto y puerperio de la madre, interacciones precoces madre-padrebebé y los primeros años del desarrollo hasta los cinco años) se consideran dentro de la Prevención Primaria dentro de la Salud Mental, lo que constituye prácticamente la única actividad específica de los profesionales sanitarios, tanto de la Atención Primaria de Salud como de los profesionales de Salud Mental general como de Salud Mental de la infancia y adolescencia, en este campo.

Son un grupo de actividades que pretenden incidir tanto en el nivel del desarrollo emocional individual, como en el tipo de interacciones que se establecen y en el tipo de comunicaciones que se van desarrollando. Por lo tanto integran los hechos diferenciadores de esta etapa del desarrollo humano, con relación a otras de la vida humana: la rápida y constante evolución del sujeto y la íntima y prolongado dependencia del contexto del niño/a.

Con ello se pretende lograr un nivel de desarrollo óptimo al nivel socio-cultural en el que va a vivir ese niño/a, decir óptimo implica aceptar las limitaciones propias de eliminar categorías tales como lo idóneo, lo ideal, lo mejor, etc. y aceptar el reto de la realidad como condicionante externo (importante y a veces decisivo), pero no como determinante exclusivo. Por otro lado, desde el nivel de la intervención preventiva como tal evidencia la necesidad ineludible de un trabajo múltiple interdisciplinar para abordarlo y que ello se realice en un marco territorial determinado dando confluyan esta diversidad de acciones, agencias y profesionales.

En otras palabras, la Prevención Primaria de la Salud Mental en etapas precoces del desarrollo humano son actividades que incluyen las facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual (tanto en la interacción como en el plano emocional), poniendo de relieve el estrecho nivel de interacción de los diferentes factores y la complejidad del proceso de desarrollo humano.

Por esta razón aborda temas como la vinculación (tipo y funcionamiento de los vínculos, las figuras de apego); las interacciones (primero en el plano restringido de las figuras parentales y después la progresiva generalización a otros contextos relacionales); la expresión de los conflictos (desde la organización psicosomática a la estrictamente emocional, pasando por la conductual); los procesos de aprendizaje (desde la función del lenguaje a los rendimientos escolares); el control de los impulsos y la canalización de la agresividad (desde el control esfinteriano y los hábitos higiénicos a los procesos de racionalización y sublimación); la función del límite y la Ley (desde la norma de prohibición externa a la interiorización de patrones morales y éticos). En resumen: logrando el conocimiento y manejo de las líneas básicas que delimitan la complejidad de los procesos de relación y desarrollo del sujeto humano se puedan abordar, al menos con mayores garantías de éxito, el abordaje de las dificultades que vayan surgiendo a lo largo del proceso vital de cada sujeto, al menos es la hipótesis de partida.

Pero también hay que ser realistas, el tipo de prevención más habitual es la prevención secundaria, es decir intentar que el diagnóstico y el tratamiento se realicen lo más precozmente posible. Por lo tanto, remite a la atención a la prevalencia como primer paso.

Esta atención a la prevalencia, con un carácter preventivo, lo hemos sistematizado en dos fases: Contener y re-definir. Contener significa ubicar los trastornos en el contexto histórico y en el proceso de desarrollo, apuntalar ese proceso de desarrollo y orientar a las figuras parentales en esta tarea. Re-definir no significa re-distribuir las responsabilidades y la intervención, sino que implica un firme compromiso con el/la adolescente y con su familia en abordar la redefinición de los trastornos presentados, trabajar el proceso en su conjunto sin escatimar los recursos existentes en la actualidad, sean del tipo que fueren.

II. El problema del "enganche": Uno de los problemas que surgen cuando se trabaja con la adolescencia consiste en la elevada tasa de abandonos del tratamiento e, incluso, durante el proceso de evaluación. Existen servicios que han comunicado hasta un 30% de abandonos en una u otra fase de la intervención especializada. Es cierto que esta tasa es un indicador de la calidad asistencial, pero también remite, de forma inexorable, al análisis de la pertinencia del servicio que se oferta para atender a la adolescencia. En efecto cuanto el dispositivo sea más "generalista" y se rija por "normas" de determinadas "escuelas" ("seguir un modelo"), se ha comprobado que los abandonos son más prevalentes. En los dispositivos que ofertan unos servicios más cercanos a los y las adolescentes, funcionan con flexibilidad (adaptando la perspectiva teórica de referencia a los sujetos y no pretendiendo que los sujetos se adapten a las normas técnicas), que permiten la demanda directa de los adolescentes, que se respeta la confidencialidad y los profesionales están formados en infancia y adolescencia, se sabe que los abandonos son menores y los seguimientos terapéuticos presentan unas tasas más elevadas.

El enganche, por lo tanto, se refiere a la adecuación de la oferta de servicios a la demanda realizada por el/la adolescente que presenta algún tipo de sufrimiento o desadaptación. Lo que implica locales adecuados, actitud respetuosa y que asegure la confidencialidad. Una oferta de posibilidades terapéuticas adaptadas a la etapa evolutiva y al contexto de la adolescencia y una integración de diversas posibilidades terapéuticas de forma complementaria y sin prejuicios.

"Mejor con los pares que con los padres", podría sintetizar una postura que es discutible, pero que abre una posibilidad, al menos, de intervención y de contrastar la vivencia de cada adolescente con las que trasmiten otros chicos o chicas de similar edad y con similar contexto. En este sentido las terapias grupales suelen ser bastante bien aceptadas, quizá mejor que las terapias familiares. La alternativa podría ser la terapia individual, dado que la adolescencia señala hacia una individuación y una lucha por la propia autonomía.

No se puede olvidar, hoy en día, que la psicofarmacología ha sufrido importantes trasformaciones, eliminando muchos efectos secundarios y mejorando sensiblemente su eficacia. Varios grupos de trastornos se han beneficiado de forma sensible de estos avances: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) presentan una clara indicación en los trastornos afectivos y en trastornos obsesivos compulsivos. Su toxicidad es escasa y sus efectos secundarios casi imperceptibles, su dosificación y administración es fácil, cómoda y flexible. Se debe tener en cuenta la presencia de algunos efectos secundarios y colaterales que pueden presentarse y las posibles interacciones que presentan con otros posibles fármacos, pero unos y otras son escasos y suelen estar muy bien descritos y la cobertura bibliográfica comienza a ser relevante, incluso en nuestro país.

Remitimos a las excelentes revisiones y actualizaciones realizadas por BALLESTEROS y CONDE (1997) y BALLESTEROS (1999), cuyo rigor y actualización son relevantes.

Los nuevos antipsicóticos (risperidona, olanzapina y zuclopentixol) aseguran un máximo de eficacia con una sensible disminución de los cuadros diskinéticos (salvo el zuclopentixol), tanto precoces como tardíos, así como la posibilidad de utilizar las presentaciones depot facilitan su prescripción y aseguran el seguimiento terapéutico.

III. La transferencia y la contratransferencia: Un problema que acontece es que el profesional encargado de atender a los adolescentes pueda comprenderlos "demasiado bien". El concepto de transferencia-contratransferencia es muy pertinente para poder abordar este plus de comprensión. En determinadas circunstancias puede existir algunos contenidos, totales o parciales, que hagan que el profesional se identifique con ellos. De aquí la insistencia de la mayoría de las publicaciones, de la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia de la Unión Europea de Médicos Especialistas y de la Federación Europea de Asociaciones de Psicoterapia en recalcar la necesidad de que en la formación de los profesionales que se dedican a la infancia y la adolescencia tengan lo suficientemente elaborada su propia infancia y adolescencia.

No obstante, la adolescencia es la etapa en la que más y mejor debe aplicarse el concepto de contención que hemos expuesto en algún trabajo precedente (Fig. 12). En efecto el proceso contenedor se articula con tres aspectos: la demanda establecida, la familia como soporte del contexto social y cultural en un territorio determinado y, por fin, la supervisión al profesional que se hace cargo de la demanda. Ese tercero externo a la relación establecida entre el adolescente y su la familia con el profesional que pertenece a un dispositivo asistencial determinado, representa el factor determinante para evitar las identificaciones y poder tomar una distancia crítica, que no fría.

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