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Psicopatología de la adolescencia

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |1644 alumnos|Fecha publicación: 24/03/2010

Capítulo 12:

 Brote psicótico. Evolución

3.3.6- Curso evolutivo: Para una exposición más sistemática se resumen los "indicadores pronósticos" recogidos en los diversos trabajos consultados y que son los siguientes: 3.3.6.1. Datos de filiación y socioeconómicos: 1. Edad al comienzo de la enfermedad.

2. Sexo

3. Estado civil, raza, status socio-económico

3.3.6.2. Personalidad premórbida:

4. Personalidad premórbida: relaciones interpersonales, relaciones hetero-sexuales, trastornos de la personalidad; antecedentes personales (desapego retardo psicomotor, agresividad hacia la figura materna, trastornos neurológicos, ausencia precoz de los padres).

5. Funcionamiento cognitivo (C.I., Logros escolares....)

6. Funcionamiento Social (frecuencia de relaciones sociales, intereses, habilidades sociales....)

7. Funcionamiento familiar premórbido (ambiente y relaciones sociales...)

8. Funcionamiento ocupacional, laboral (rendimiento, estabilidad en el empleo, incluyendo cuidado de la casa los niños....)

3.3.6.3. Características clínicas:

9. Historia Psiquiátrica Familiar (enfermedades endógenas, alcoholismo...)

10. Formas de inicio de la enfermedad

11. Tiempo y de duración de la etapa prodrómica

12. Tiempo de duración de la etapa aguda

13. Características de la sintomatología positiva

14. Características de la sintomatología negativa

15. Otras características clínicas (Tipo clínico; sintomatología afectiva; severidad del diagnóstico; Síndrome de desrealización, conductas suicidas, afectividad restringida, pensamientos grandiosos...) 3.3.6.4. Características de la hospitalización

16. Características de la hospitalización (Nº de recaídas; Nº de rehospitalizaciones, duración de las estancias hospitalarias...)

17. Tipo de alta médica hospitalaria (Alta normal, alta voluntaria en contra de criterios médicos, traslado a otros servicios).

3.3.6.5. Características del tratamiento

18. Características del proceso terapéutico (actitudes frente a la propia enfermedad, expectativas frente a su propio futuro, establecimiento de una alianza terapéutica durante los seis primeros meses, apoyo social, actitudes positivas del ambiente familiar, elevada expresividad emocional de los padres, grado de cumplimentación de la medicación; psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, orientación y asesoramiento familiar, rehabilitación en habilidades sociales...)

A. Estudio de indicadores pronósticos a corto plazo (1 año): En los estudios a corto plazo (menos de un año de seguimiento), no se valoran indicadores como la edad de inicio, el sexo, el estado civil, los antecedentes psiquiátricos familiares, la forma de inicio, la duración de la fase prodrómica, las características del proceso terapéutico ni el tipo de alta hospitalaria. Se valoran medianamente (25%), la personalidad premórbida y el funcionamiento cognitivo y familiar. Se valoran mucho (entre 50-75%) el funcionamiento social y laboral, las características clínicas positivas y negativas, duración de la etapa aguda y las características de la hospitalización.

B. Indicadores pronósticos a medio plazo (2-5 años): A medio plazo (seguimiento entre 2 y 5 años), se valoran poco (0-14%) el estado civil, la raza, el estatus socio-económico, el funcionamiento cognitivo, familiar y laboral, las formas de inicio, el tiempo de duración de la etapa prodrómica y la sintomatología positiva. Se valora medianamente (21%), la edad y el sexo, la forma de inicio, la duración de la etapa aguda, las características de la hospitalización y en mayor proporción (28-42%) la personalidad premórbida, el funcionamiento cognitivo y social, las características clínicas en general, y el tipo de proceso terapéutico a que han sido sometidos.

C. Indicadores pronósticos a largo plazo (más de 5 años): A largo plazo (por encima de 5 años de seguimiento), se valora poco (6-13%) el funcionamiento cognitivo, la forma de inicio, los tiempos de duración de la fase prodrómica, el tipo de alta hospitalaria y las características de la terapéutica. Medianamente (20-26%), el estado civil, el sexo, raza, estatus socioeconómico, el funcionamiento familiar, los antecedentes psiquiátricos familiares y las características de hospitalización. En mayor proporción (33-66%) la edad, personalidad premórbida, el funcionamiento social y laboral y las características clínicas positivas y negativas.

Se suelen asociar al pronóstico un grupo de factores que pueden influir decisivamente en el curso evolutivo, como son la "elevada expresividad emocional" de los padres que pueden condicionar una evolución más larga (MINTZ, 1989); o los efectos favorables que puede tener la existencia de unos "cuidados ambientales posthospitalización", junto a una adecuada capacidad de "inshigt" por parte del paciente, que muestran una mayor tendencia a cumplir los tratamientos y un menor numero de reingresos (McEVOY, 1989); y la "orientación y asesoramiento a la familia" del esquizofrénico que repercute de forma positiva por cuanto a corto plazo presentan menos exacerbaciones de la sintomatología, escasos síntomas deficitarios y menos rehospitalizaciones (FALLOON, 1985). La presencia de un buen ambiente en la convalecencia una buena relación terapéutica se asocia a una buena evolución (KAYTON, 1976). A lo largo de tres décadas las características del funcionamiento premórbido tienen una significación relevante en la primera década, en la segunda sería el funcionamiento familiar, y en la tercera los factores genéticos (McGLASHAN, 1986).

Un dato de especial relevancia viene determinado por la salida de los trastornos autistas de la infancia y la adolescencia (Fig. 7), estos perfiles evolutivos marcan el hecho por el que a partir de una edad determinada no se deba continuar hablando de autismo infantil, sino que nos debemos referir al perfil evolutivo de referencia: deficitario, simbiótico o disociativo, cuyas equivalencias clínicas y psicopatológicas han sido expresadas por LASA; MANZANO y PALACIO-ESPASA; y PEDREIRA 3.3.7. Resultados finales: Los resultados finales se asocian a la presencia de síntomas negativos en el momento del ingreso y a ambos tipos de síntomas, positivos y negativos, a lo largo del curso evolutivo (ADDINGTON, 1993). WERRY (1991), encuentra una buena evolución en el 17% de los casos, mientras que CARONE (1991), un 50% de malos resultados con severo empeoramiento de la sintomatología y del funcionamiento psicosocial. Solamente un 10% presentaban una completa remisión a los dos años y medio y un 17% a los cinco años de evolución. VERGHESE (1989), encuentra un 66% de buena evolución a los dos años de seguimiento. McGLASHAN (1984), describe una mala evolución en 2/3 de los pacientes esquizofrénicos, frente a 1/3 de los Trastornos afectivos unipolares. PRUDO (1987), encuentra 49% de resultados desfavorables tras cinco años de evolución y GAEBEL (1987), un 60-90% de malos resultados. HARROW (1978), encuentra 14-17% de buenos resultados, sin recaídas y un 50% con un mal ajuste social.

El resultado con el que mayor grado de coincidencia tienen la mayoría de los autores, independientemente de su orientación teórica, es el siguiente: del manejo de caso, tratamiento y evolución del primer brote psicótico depende, en gran medida, el pronóstico evolutivo del cuadro clínico, esta es la importancia clínica y social de este primer brote que acontece en esta etapa de encrucijada que constituye la adolescencia.

3.4- La (re)organización estructural: Uno de los enigmas que están teniendo gran relevancia en las investigaciones actuales en psicopatología del desarrollo, consiste en la dificultad de probar en los estudios catamnésicos la continuidad versus discontinuidad entre psicosis infantil, del adolescente y del adulto. De esta suerte se abre una serie de preguntas sobre lo transitorio en la infancia y la adolescencia: momentos evolutivos, regresiones temporales o comportamientos circunstanciales, entre otras posibilidades. También se constata la aparición de varios cuadros nosológicos con síntomas comunes (sobre todo caracteriales, psicopáticos y deficitarios) con formas que tenían su inicio común en una presentación clínica atípica.

3.4.1. El origen del concepto: Ya KRAEPELIN (1.895) definió algunos cuadros en los que se detectaba la ruptura de alguna línea del desarrollo y, con posterioridad, aparecen fenómenos nuevos, no anunciados por la presencia de síntomas anteriores y, aunque posteriormente se presentaran de forma lineal, no aparecen en el cuadro clínico descrito en las psicosis clásicas.

KRETSCHMER describió unos cuadros prodrómicos: esquizotimia o esquizoidía y ciclotimia o cicloidía; se consideran como etapas o predisposiciones constitucionales en diferente estado de desarrollo. Hacen más referencia al carácter, comportamiento o temperamento.

Para muchos autores sería esa base constitucional la que actuaría como defensa para una evolución hacia la psicosis, dando lugar a la presentación de cuadros atípicos.

La escuela de CLAUDE señala que los síntomas solo se presentarían ante la presencia de determinados conflictos que son significativos para el sujeto, apareciendo cuadros clínicos intermedios entre las psicosis y las neurosis.

Posteriormente se describió un síndrome anunciador de una organización neurótica que se encontraba en vías de constitución, presentando un cuadro más o menos atípico, con fijaciones arcáicas o bien presentando un riesgo de descompensación o de desestructuración psicótica. Este cuadro se ha venido conociendo como neurosis de carácter.

Son EISENSTEIN y su escuela los que en 1.949 crean la noción de "borderline". Para unos autores responde a una organización específica, mientras que para otros autores se refiere a una ausencia de estructura estable. Son RANK, EKSTEIN y ROSENFELD quienes describen niños/as atípicos o borderline que presentan un cuadro evocador de psicosis, pero cuya evolución puede llegar a ser imprevisible. Por fin señalar que la serie DSM (DSMIII- R y DSM-IV) consagra este trastorno en el eje II, adquiriendo ya un estatuto de referencia con autonomía, al menos nosológica.

Parece no existir continuidad entre las organizaciones borderline de la infancia y de la adolescencia, pero la reorganización pulsional que acontece en la etapa de la adolescencia hace que aparezca lo que RODRÍGUEZ-SACRISTÁN ha denominado como "síndromes de transición en la adolescencia", que poseen una gran relevancia teórica y clínica. Entre alguno de estos cuadros de transición en la adolescencia y las organizaciones borderline de la edad adulta sí que aparecen lazos de continuidad, aunque no sea una identidad mimética.

3.4.2. Referencia psicopatológica: Se observa con frecuencia alteraciones y perturbaciones tanto comportamentales como caracteriales, constituyendo organizaciones de la personalidad que se encuentran en la línea de separación entre las neurosis y las psicosis, por lo que pueden participar de características clínicas de ambas estructuras, pero de una forma precursora o atenuada.

Son organizaciones caracteriales en el que el sentido deficitario son de tipo cognitivo y funcionales, en particular, poniendo el acento en elementos más específicos, tales como la incapacidad para soportar las frustraciones, la intensidad de la angustia en situaciones de conflicto, distorsión del contacto con la realidad, facilidad para el paso al acto y al acting-out, dificultad para la expresión o metabolización fantasmática con lo que se presenta una externalización (al menos parcial) de los conflictos, pero siempre existe un respeto muy variable (pero en todo caso bastante importante) de algunos sectores del yo.

La perspectiva genética (CHAZAUD, DIATKINE, GREEN, KATAN, LEBOVICI, MÂLE, MASTERSON, MISÉS) señala fases de organización presicóticas con el desarrollo de síntomas atípicos, resaltando que los fallos se podrían situar al nivel del establecimiento del narcisismo primario. Mientras los planteamientos estructurales (BERGERET (Fig. 8), KENBERG, KNIGHT, LANG (Fig. 9), MENNINGER CLINIC, RANGELL) hacen énfasis en las perturbaciones estructurales muy arcáicas y, de forma simultánea, anteriores y diferentes de las posiciones o núcleos psicóticos, neuróticos y caracteriales. En general, serían formas clínicas de a-estructuración con varias posibilidades de evolución posterior (caracterial, perversa, psicosomática).

3.4.3. Caracteres clínico-psicopatológicos:(Tabla X) 1º La naturaleza de la angustia: es una angustia primaria, de destrucción, de fusión. Puede estar "pegada" por la externalización del conflicto, o bien inaccesible en los casos de inhibición masiva, o bien camuflada tras mecanismos más evolucionados y relativamente eficaces (defensas maniacas o elaboración de la angustia de separación).

2º Amenaza de ruptura o ruptura con la realidad, expresión de una deficiente organización del sentido de realidad que, a veces, puede canalizarse alrededor de ciertos temas prevalentes (algunos las han llamado "psicosis imaginativas") o gracias a mecanismos adaptativos eficaces, pero frágiles (parapsicosis).

3º Infiltración constante de los procesos secundarios por los procesos primarios. Resulta la expresión directa de la pulsión, sea al nivel corporal o en las producciones fantasmáticas.

Entraña mecanismos defensivos masivos y rígidos o bien frágiles y lábiles. Se constata la existencia de mecanismos procesuales y defensivos de carácter regresivo, progresivo o de descarga, características de tal o cual nivel de la organización libidinal primaria (responde a la angustia primaria), oscilando entre el repliegue narcisístico masivo a la identificación proyectiva, de la realización alucinatoria del deseo a las defensas maniacas, de los clivajes a la forclusión, de la idealización mágica a la proyección.

4º La dificultad en acceder a lo simbólico hace que se constituya una simbólica un tanto irreal. De esta forma la relación de objeto es muy primitiva, domina la relación de tipo narcisismo primario, fusional o diádico, sin posibilidad de triangulización de las relaciones o con una triangulización incompleta que dificulta la llegada a posiciones edípicas, siendo predominantemente oral. En ocasiones no existe una verdadera elaboración de relación objetal, existiendo posiciones autoeróticas y anaclíticas que dejan al sujeto bajo el dominio de la pulsión de muerte.

5º Los estudios realizados sobre neurotransmisores evidencian dos posibilidades: liberación alterada de alguno de los neurotransmisores (incrementada o selectiva) o dificultad en el reconocimiento por parte de los receptores (por alteración postsináptica o por una dificultad derivada de una impregnación masiva); en cualquier caso, existe una alteración parcial y no total en áreas específicas y/o de forma transitoria, lo que origina que una función actúe como desencadenante, sea de tipo genético (factor terreno) o por alteración vincular o por una interacción de ambas posibilidades (RODRÍGUEZ-DELGADO).

3.4.4. Principales características clínicas: Es preciso señalar que no se trata de un diagnóstico clínico, ni de un cuadro nosográfico, sino de un intento de comprensión de algunos síndromes atípicos, sobre todo basados en estudios psicopatológicos y estructurales, por ello reúnen las siguientes características: polimorfismo clínico; labilidad de los cuadros sintomáticos, junto a una cierta rigidez de las formas de comportamiento; una evolución incierta y la coexistencia de mecanismos variados, habitualmente inmersos en otras estructuras más definidas. Entre las características clínicas destacamos las siguientes: 3.4.4.1. Coexistencia de síntomas múltiples: Según dominen unos u otros pueden presentarse como sujetos débiles caracteriales, hiperquinéticos, psicosis afectivas. En general tienen los siguientes contenidos clínicos: 1º Base esencialmente neurótica: fobias banales, fenómenos conversivos pasajeros, comportamientos obsesivos, inhibiciones pre-fóbicas a veces masivas y como semimutistas.

2º Base esencialmente psicótica: extrañezas, discordancias mímico-verbales o comportamentales, estereotipias, actitudes esquizoides o muy fusionales, contenidos depresivos o subexcitación hipomaniaca, episodios breves de ansiedad o agresividad incontrolada.

3º Base esencialmente deficitaria: aspecto débil, retraso en el desarrollo afectivo, retrasos madurativos y/o funcionales.

4º Base esencialmente caracterial: trastornos pulsionales de tipo regresivo (p.e.

encopresis), impulsividad (p.e. agresividad brusca y paso al acto) y una gran inestabilidad tanto tímica como motriz (p.e. alternancias bruscas del humor, inestabilidad en las relaciones, labilidad afectiva, inquietud psicomotriz, escasa coordinación en los movimientos finos).

3.4.4.2. Deficiente control pulsional: 1º Agresividad: aparece en forma de descargas bruscas, cóleras impulsivas, frecuentes pasos al acto, inhibición motriz masiva (como expresión de un oposicionismo pasivo y trastornos del tipo pasivo-agresivo).

2º Funcionamiento libidinal: actividades autoeróticas compulsivas (p.e. onanismo compulsivo), enuresis o encopresis, coexistencia anárquica de posiciones y relaciones de objeto de tipo oral, anal y fálico, con predominio de las de tipo oral.

3º Trastornos del sueño: inversión del ritmo nictameral, pesadillas, adelantamiento de la hora del despertar.

4º Trastornos de la alimentación, de gravedad variable: bulimia, anorexia o alternancia en fases de ambos trastornos, pérdidas de peso.

5º Angustia difusa, masiva, poco integrada e incontrolada, con frecuentes accesos de pánico.

3.4.4.3. Relación con la realidad: Persiste una relación relativamente adecuada con la realidad, la posibilidad de mantener una diferenciación entre la realidad percibida y las proyecciones fantasmáticas. Pero esta relación se establece en precario y de forma frágil, con bruscos pasos de un campo al otro, sobre todo cuando aparece un sentimiento de inseguridad, ausencia de un objeto de amor o de una situación que facilite las proyecciones, entrañando una cierta incapacidad para diferenciar la realidad interna de la externa.

3.4.4.4. Relaciones interpersonales: Persiste una cierta calidad del contacto interpersonal, a pesar de las rupturas frecuentes por las crisis ansiosas o las descargas pulsionales. Persiste la capacidad de comunicación y un cierto deseo de comunicar, a menudo bajo una forma bastante superficial, a veces fría o impostada y poco auténtica.

Aparecen ciertas inhibiciones o reacciones emocionales a flor de piel, ciertos rasgos esquizoides, vacíos simbólicos, rasgos simbióticos más o menos regidos por la exigencia de gratificaciones y una importante dificultad para tolerar las frustraciones.

3.4.4.5. Disarmonía: En todo lo anterior se detecta la existencia de frecuentes elementos disarmónicos, sea a nivel de la organización libidinal, sea en la maduración funcional o en ambas, apareciendo como retrasos madurativos de intensidad variable, elementos de tipo disfásicos, disnógsicos, dispráxicos, perturbaciones cognitivas, cierto caos libidinal.

IV. Del narcisismo y la muerte en la adolescencia: Dos aspectos que se juegan en la adolescencia, que se pregunta y nos cuestiona por ellos el/la adolescente. Dos contenidos que, en ocasiones, se dan la mano y pueden/suelen caminar juntos o, mejor aún, no muy distantes entre sí en esta etapa del desarrollo humano.

Sus formas de presentación son las siguientes:

4.1- Las presentaciones psicosomáticas y las somatizaciones en la adolescencia: La preocupación por el cuerpo: su aspecto, la imagen corporal, el poseer un cuerpo sano y fuerte, versus tener alguna enfermedad o defecto, son temas prioritarios en la adolescencia.

Estos temas se articulan de dos formas: temores hipocondríacos y el narcisismo del adolescente. La queja somática, por lo tanto, no es extraña en esta etapa y sus contenidos psicopatológicos son variados.

La presentación somatizada en la adolescencia no solo traduce un síntoma o un grupo de ellos, sino que remite a una forma de reaccionar y es una forma de expresión de los trastornos psicopatológicos en esta etapa de la vida. Ello es lo que hace que hayamos defendido la existencia de una organización psicosomática como forma de expresión del funcionamiento psicológico y psicopatológico en la adolescencia.

Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrés sobre la aparición de clínica psicosomática. BAKER publicó una revisión de los estudios existentes acerca de los efectos del estrés sobre distintas afecciones de tipo inmunitario y encontró una alta incidencia de procesos atópicos como son el asma y la fiebre del heno, en pacientes con trastornos afectivos. GONZALEZ DE RIVERA ha formulado la "Ley General del Estrés", según la cual "cuando el grado de estimulación ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia idónea, el indivíduo percibe la situación como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con hipersecreción de catecolaminas y cortisol".

Tras los últimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiología, se ha demostrado que factores psicosociales generarían reacciones emocionales, pudiendo dar lugar tanto a déficit como a incrementos de la respuesta inmunológica. Las características cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales, determinarán el tipo de cambio y provocarían las anomalías.

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