Capýtulo 14:

 Psicopatología del adolescente (3/3)

Curso evolutivo: Para una exposición más sistemática se resumen los "indicadores pronósticos" recogidos en los diversos trabajos consultados y que son los siguientes:

Datos de filiación y socioeconómicos:

1. Edad al comienzo de la enfermedad.

2. Sexo

3. Estado civil, raza, status socio-económico

Personalidad premórbida:

4. Personalidad premórbida: relaciones interpersonales, relaciones hetero-sexuales, trastornos de la personalidad; antecedentes personales (desapego retardo psicomotor, agresividad hacia la figura materna, trastornos neurológicos, ausencia precoz de los padres).

5. Funcionamiento cognitivo (C.I., Logros escolares....)

6. Funcionamiento Social (frecuencia de relaciones sociales, intereses, habilidades sociales....)

7. Funcionamiento familiar premórbido (ambiente y relaciones sociales...)

8. Funcionamiento ocupacional, laboral (rendimiento, estabilidad en el empleo, incluyendo cuidado de la casa los niños....)

Características clínicas:

9. Historia Psiquiátrica Familiar (enfermedades endógenas, alcoholismo...)

10. Formas de inicio de la enfermedad

11. Tiempo y de duración de la etapa prodrómica

12. Tiempo de duración de la etapa aguda

13. Características de la sintomatología positiva

14. Características de la sintomatología negativa

15. Otras características clínicas (Tipo clínico; sintomatología afectiva; severidad del diagnóstico; Síndrome de desrealización, conductas suicidas, afectividad restringida, pensamientos grandiosos...)

Características de la hospitalización

16. Características de la hospitalización (Nº de recaídas; Nº de rehospitalizaciones, duración de las estancias hospitalarias...)

17. Tipo de alta médica hospitalaria (Alta normal, alta voluntaria en contra de criterios médicos, traslado a otros servicios).

Características del tratamiento

18. Características del proceso terapéutico (actitudes frente a la propia enfermedad, expectativas frente a su propio futuro, establecimiento de una alianza terapéutica durante los seis primeros meses, apoyo social, actitudes positivas del ambiente familiar, elevada expresividad emocional de los padres, grado de cumplimentación de la medicación; psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, orientación y asesoramiento familiar, rehabilitación en habilidades sociales...)

A. Estudio de indicadores pronósticos a corto plazo (1 año): En los estudios a corto plazo (menos de un año de seguimiento), no se valoran indicadores como la edad de inicio, el sexo, el estado civil, los antecedentes psiquiátricos familiares, la forma de inicio, la duración de la fase prodrómica, las características del proceso terapéutico ni el tipo de alta hospitalaria. Se valoran medianamente (25%), la personalidad premórbida y el funcionamiento cognitivo y familiar. Se valoran mucho (entre 50-75%) el funcionamiento social y laboral, las características clínicas positivas y negativas, duración de la etapa aguda y las características de la hospitalización.

B. Indicadores pronósticos a medio plazo (2-5 años):A medio plazo (seguimiento entre 2 y 5 años), se valoran poco (0-14%) el estado civil, la raza, el estatus socio-económico, el funcionamiento cognitivo, familiar y laboral, las formas de inicio, el tiempo de duración de la etapa prodrómica y la sintomatología positiva. Se valora medianamente (21%), la edad y el sexo, la forma de inicio, la duración de la etapa aguda, las características de la hospitalización y en mayor proporción (28-42%) la personalidad premórbida, el funcionamiento cognitivo y social, las características clínicas en general, y el tipo de proceso terapéutico a que han sido sometidos.

C. Indicadores pronósticos a largo plazo (más de 5 años): A largo plazo (por encima de 5 años de seguimiento), se valora poco (6-13%) el funcionamiento cognitivo, la forma de inicio, los tiempos de duración de la fase prodrómica, el tipo de alta hospitalaria y las características de la terapéutica. Medianamente (20-26%), el estado civil, el sexo, raza, estatus socioeconómico, el funcionamiento familiar, los antecedentes psiquiátricos familiares y las características de hospitalización. En mayor proporción (33-66%) la edad, personalidad premórbida, el funcionamiento social y laboral y las características clínicas positivas y negativas.

Se suelen asociar al pronóstico un grupo de factores que pueden influir decisivamente en el curso evolutivo, como son la "elevada expresividad emocional" de los padres que pueden condicionar una evolución más larga (MINTZ, 1989); o los efectos favorables que puede tener la existencia de unos "cuidados ambientales posthospitalización", junto a una adecuada capacidad de "inshigt" por parte del paciente, que muestran una mayor tendencia a cumplir los tratamientos y un menor numero de reingresos (McEVOY, 1989); y la "orientación y asesoramiento a la familia" del esquizofrénico que repercute de forma positiva por cuanto a corto plazo presentan menos exacerbaciones de la sintomatología, escasos síntomas deficitarios y menos rehospitalizaciones (FALLOON, 1985). La presencia de un buen ambiente en la convalecencia una buena relación terapéutica se asocia a una buena evolución (KAYTON, 1976). A lo largo de tres décadas las características del funcionamiento premórbido tienen una significación relevante en la primera década, en la segunda sería el funcionamiento familiar, y en la tercera los factores genéticos (McGLASHAN, 1986).

Un dato de especial relevancia viene determinado por la salida de los trastornos autistas de la infancia y la adolescencia (Fig. 7), estos perfiles evolutivos marcan el hecho por el que a partir de una edad determinada no se deba continuar hablando de autismo infantil, sino que nos debemos referir al perfil evolutivo de referencia: deficitario, simbiótico o disociativo, cuyas equivalencias clínicas y psicopatológicas han sido expresadas por LASA; MANZANO y PALACIO-ESPASA; y PEDREIRA

Resultados finales: Los resultados finales se asocian a la presencia de síntomas negativos en el momento del ingreso y a ambos tipos de síntomas, positivos y negativos, a lo largo del curso evolutivo (ADDINGTON, 1993). WERRY (1991), encuentra una buena evolución en el 17% de los casos, mientras que CARONE (1991), un 50% de malos resultados con severo empeoramiento de la sintomatología y del funcionamiento psicosocial. Solamente un 10% presentaban una completa remisión a los dos años y medio y un 17% a los cinco años de evolución. VERGHESE (1989), encuentra un 66% de buena evolución a los dos años de seguimiento. McGLASHAN (1984), describe una mala evolución en 2/3 de los pacientes esquizofrénicos, frente a 1/3 de los Trastornos afectivos unipolares. PRUDO (1987), encuentra 49% de resultados desfavorables tras cinco años de evolución y GAEBEL (1987), un 60-90% de malos resultados. HARROW (1978), encuentra 14-17% de buenos resultados, sin recaídas y un 50% con un mal ajuste social.

El resultado con el que mayor grado de coincidencia tienen la mayoría de los autores, independientemente de su orientación teórica, es el siguiente: del manejo de caso,tratamiento y evolución del primer brote psicótico depende, en gran medida, el pronóstico evolutivo del cuadro clínico, esta es la importancia clínica y social de este primer brote que acontece en esta etapa de encrucijada que constituye la adolescencia.

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