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Psicología. Farmacología pediátrica (2/2)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (2 opiniones) |413 alumnos|Fecha publicación: 16/11/2010

Capítulo 4:

 Tics. Diagnóstico diferencial y tratamiento

¿Qué es lo esencial para el diagnóstico diferencial de los trastornos por tics?

La distinción de los trastornos por tics con respecto a las condiciones presentadas se llevará a cabo básicamente en el terreno clínico y se basará en la anamnesis, la historia familiar, la historia natural del propio trastorno, la observación y el examen neurológico.

Ocasionalmente, se pueden utilizar tests complementarios que ayuden en la tarea de establecer un diagnóstico claro

¿Qué es lo más importante una vez establecido el diagnóstico de un trastorno por tics?

La valoración debe ser integral en el sentido que debe abordar el problema desde todas sus dimensiones, sobretodo en síndromes tan severos como es el caso del Síndrome de Gilles de la Tourette. Así pues, la evaluación debe ir dirigida a la determinación del nivel de funcionamiento adaptativo del afectado y la identificación de las áreas deficitarias. Esto comprende el sondeo de la fuerza o debilidad del afectado y de su familia para sobrellevar la problemática, la valoración de la presencia comórbida de trastornos físicos, mentales, comportamentales o del desarrollo (y la toma de medicación para los mismos), de la calidad de las relaciones con la familia y sus iguales, del rendimiento escolar y/o laboral y de la historia de eventos vitales estresantes.

¿En qué consiste el tratamiento de los trastornos por tics?

Normalmente los trastornos por tics son crónicos. En base al enfoque holístico apuntado en relación a la evaluación cabe concebir el tratamiento también en un sentido global. Desde éste punto de vista, los mejores tratamientos serán aquellos que cuenten con aspectos educativos, intervenciones de apoyo y agentes psicofarmacológicos.

¿Qué aspectos se incluyen en las intervenciones educativas y de apoyo?

La intervención educativa y de apoyo es importante para mitigar los efectos psicológicos colaterales del trastorno, sobre todo en lo referido a autoestima, aceptación social, habilidades sociales, etc.

La familia y resto de allegados del paciente necesitan información respecto a la naturaleza de los tics, ya que a menudo les atribuyen carácter de voluntarios y creen que obedecen a la pretensión de provocar, por lo que adoptan estrategias inadecuadas consistentes muchas veces en sanciones y reprobaciones. Por otro lado, la familia encuentra reconfortante la información relativa a la historia natural del trastorno en cuanto al hecho de que tiende a mejorar con la edad, a excepción de casos extremos como los del Síndrome de Gilles de la Tourette. A menudo los efectos estigmatizantes del trastorno se deben a una concepción del mismo como puramente mental por parte de los no profesionales. Así, informar acerca de su vulnerabilidad neurobiológica y de la importancia de los factores ambientales como posibles desencadenantes y/o moduladores resulta igualmente útil para los familiares.

El contexto del aula, tan importante para el niño, debe también ser objeto de intervención para proporcionarle un ambiente adaptativo y seguro. Educando a los educadores en el mismo sentido que a los familiares se contribuye a ello.

¿En qué casos debemos iniciar un tratamiento farmacológico?

La terapia farmacológica estará indicada según la presentación y severidad de cada caso. Normalmente los tics motores crónicos no requieren este tipo de intervención. Aun siendo el Síndrome de Gilles de la Tourette el trastorno por tics más severo algunos casos pueden ser conducidos con éxito sin el uso de medicación. En el caso de que el trastorno por tics se de comórbidamente con TDAH, TOC, depresión o Trastorno bipolar será aconsejable tratar primero éstos trastornos, dado que su mejora puede conllevar la mejora de la sintomatología ticosa.

¿Cuáles son las medicaciones de uso más habitual en el tratamiento de los trastornos por tics?

Los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 son los que más eficacia a corto término han demostrado tener. De todos modos, los efectos a más largo plazo son más dudosos o cuestionables. Entre los de uso más común están el haloperidol, la pimocida y la flufenacina.

¿Cuáles son las dosis recomendadas para el tratamiento con estos fármacos? ¿Existen posibles efectos secundarios?

Normalmente el inicio del tratamiento es a base de dosis bajas tomadas antes de dormir (0.25 mg de haloperidol o 1 mg de pimocida). En caso de que el tic permanezca en grado severo, pueden añadirse incrementos (0.5 mg de haloperidol o 1 mg de pimocida) a intervalos de siete a catorce días. Para conseguir un control adecuado de los tics, a menudo basta con administraciones de 0.5 a 6 mg de haloperidol o de 1 a 10mg de pimocida por día durante un periodo de tiempo de entre cuatro y ocho semanas.

Como efectos secundarios más frecuentes se dan: discinesia tardía, reacciones distónicas agudas, sedación, depresión, fobia social o escolar y aumento de peso. Empezar el tratamiento con dosis bajas y ajustándolas progresiva y lentamente puede evitar la aparición de los efectos no deseados. Por otro lado, cabe mencionar que la pretensión de irradicar los tics por completo puede conllevar una sobremedicación.

¿Qué neurolépticos atípicos se están utilizando en el tratamiento por tics?

Son de uso más reciente. Entre ellos cabe destacar la risperidona, la ciprasidona y la olanzapina. Su mecanismo de acción consiste en bloquear los receptores serotoninérgicos 5-HT2. En cuanto a la risperidona, cabe mencionar la sedación y el incremento de peso sus principales efectos secundarios. En cambio, la ciprasidona parece no tener tantos efectos secundarios, aunque su eficacia no ha sido suficientemente probada.

¿Qué se sabe de la clonidina en relación al tratamiento de los tics?

Su mecanismo de acción consiste en potenciar el efecto de los receptores 2 y se cree que reduce la actividad noradrenérgica central. Los ensayos clínicos al respecto indican entre un 25 y un 35% de los pacientes ven reducidos sus síntomas (en mayor proporción los tics motores que los fónicos) a la mitad en un periodo que puede oscilar entre las ocho y las doce semanas. La dosis de inicio habitual es 0.05 mg por la mañana o por la noche.

Semanalmente se pueden añadir incrementos de 0.05 mg, sin superar una dosis total de 0.25 mg

En comparación a otros fármacos como el haloperidol o la pimocida, la clonidina es menos efectiva para la supresión inmediata de los tics, pero presenta como ventaja una mayor seguridad. La sedación suele ser el principal efecto secundario asociado a su uso, pero no suele darse en un porcentaje de pacientes superior al 20% y además, suele decrecer su efecto con su uso continuado. También puede conllevar sequedad de boca, hipotensión transitoria y episodios de empeoramiento de la conducta. La retirada de ésta medicación debe ser gradual, al existir riesgo de alteración de la tensión arterial.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

*Bados, A. Los tics y sus trastornos: Naturaleza y tratamiento en la infancia y adolescencia. Ediciones Pirámide, S.A. Madrid.1995.

*Gilles del Tourette’s Síndrome en Childhood: A Guide for School Professionals, Walter, Abbe L. Cárter, Alice S. School Psychology Review, Vol. 26, p.28-46, 1997.

*Ladouceur, R. Tics. En R. Ladouceur, O. Fontaine y J. Cottraux (Eds.) Terapia Cognitiva y Comportamental (pp 93-97). Ed. Masson S.A. Barcelona.1999.

*Micheli, F., Fernández, M. Fundamentos de Neurología. El Ateneo. Buenos Aires. 1992.

*Micheli, F. Fernández Alvarez E. Schteinschnaider A. Vivir con tics. Edit. Panamericana. Buenos Aires. 2002

*Ollendick, D.G. Tics y trastono de Tourette. En T.H. Ollendick & M. Hersen, (Eds) Psicopatología Infantil (pp. 322-333). Martínez Roca. Barcelona. 1993.

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