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Problemas en el control de esfínteres

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |902 alumnos|Fecha publicación: 08/04/2010

Capítulo 5:

 Intervenciones en el control de esfínteres


Además de los remedios clásicos mencionados antes, hay una tradición a través de los años de castigos parentales frente a la enuresis que ha continuado hasta nuestros días. Medidas como las azotainas, la humillación pública y la retirada de privilegios parecen predicarse con la idea de que el comportamiento está bajo el control del niño y han probado ser totalmente inefectivas en tratar esta condición. Los padres también suelen intentar manipulaciones ambientales como restringir líquidos y despertar y llevar al niño al baño periódicamente durante la noche. El primero de estos procedimientos tiene una efectividad limitada, pero el despertar al niño de forma aleatoria (más que a horas concretas) ha demostrado tener alguna eficacia terapéutica (Crer & Davis, 1975). Simplemente, anotando la frecuencia de la enuresis y por consiguiente, de las "noches secas", también se ha demostrado una mejoría (Doleys, 1977), como también el despertar al niño cuando moja la cama (Catalina, 1976). Estas intervenciones de sentido común producen una mejoría en aproximadamente 1/3 de los enuréticos (McGregor, 1937), aunque la remisión espontánea puede ser la responsable de una porción significativa de este porcentaje.

Psicoterapia

Aunque hay muy pocas evidencias de que las alteraciones emocionales sean la causa primaria de la enuresis, la psicoterapia verbal, la terapia de juego y la terapia familiar han estado entre los tratamientos más utilizados. Hay pocas evidencias que den soporte a la superioridad de la psicoterapia frente a la remisión espontánea en el tratamiento de la enuresis (Friedman, 1968). No obstante la hipnosis se ha reportado como efectiva en tratar la enuresis (Kohen, Olness, Cornwell, & Heimel, 1984).

Medicación

El medicamento prescrito con más frecuencia para la enuresis es la imipramina (Tofranil), un antidepresivo tricíclico que se da por la tarde o antes de acostarse. Su mecanismo de acción parece estar relacionado con los efectos anticolinérgicos sobre la vejiga. De los niños tratados con imipramina del 10 al 40% muestran una reducción significativa en cuanto a mojar a la cama (Forsythe & Redmon, 1974), pero hay recurrencias en un 50% de casos cuando se retira el medicamento, y es infrecuente que se consiga una resolución total (Ack, Norman, & Schmitt, 1985). La "tasa de curación" de no más del 25% no impone demasiado cuando se compara al 15% por año de tasa remisión espontánea. Además, la sobredosis de imipramina puede ser fatal y el medicamento tiene muchos efectos indeseables dañinos (Lake, Mikkelson, Rapoport, Zavadil, & Kopin, 1979). Por estas razones, se ha recomendado a los médicos que usen la imipramina como una "terapia coadyuvante temporal" en el tratamiento de la enuresis y que su uso se restrinja a niños de 6 o más años (Physicians´Desk Reference, 1993).

Recientemente, la desmopresina (DDAVP), un spray nasal hormonal desarrollado inicialmente para usarse en el tratamiento de la diabetes, se ha utilizado en el tratamiento de la enuresis. La investigación indica mejorías de entre el 10% y el 60% de los pacientes, aunque, como la imipramina, hay recurrencias significativas al dejar la medicación y efectos secundarios potencialmente serios (Klauber, 1989).

Los medicamentos estimulantes (metilfenidato o sulfato de dextroanfetamina) también son comúnmente prescritos en la enuresis, con el presunto objetivo de atenuar la profundidad de sueño del niño. La eficacia y las tasas de prevalencia son más o menos paralelas a las de la imipramina y tienen también, efectos secundarios negativos con el uso prolongado (Schaefer, 1979). La oxibutinina (Ditropan) se ha reportado como muy efectiva en enuréticos que no responden a la imipramina (Schmitt, 1982) pero su eficacia a largo término, sigue sin probarse.

En resumen, la medicación puede provocar una mejoría a corto plazo de la enuresis pero ha probado ser en gran parte inefectiva en periodos extensos de tiempo. Además, el potencial de serios efectos secundarios con la mayoría de medicamentos usados para tratar la enuresis lo convierte en uno de los tratamientos menos escogidos, particularmente en los preescolares.

Terapia conductual

Bach y Moylan (1975) usaron premios monetarios modestos (10 a 25 céntimos) para recompensar el control adecuado de esfínteres diurno y nocturno, para reducir la enuresis y la encopresis en un niño de 6 años. Benjamin, Serdahely, y Geppert (1971) encontraron que reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar eran más efectivos que el castigo social (avergonzar, abofetear e insultar) en el entrenamiento inicial de la continencia nocturna en niños. Allgeier (1976) encontró que, junto a la automonitorización, poner al alcance líquidos después de la cena tras "noches secas" era efectivo en eliminar la enuresis en dos hermanas. El castigo moderado de tener que cambiar sus propias sábanas mojadas también parece decrecer la enuresis en algunos niños. El mecanismo por el cual estos procedimientos afectan a la enuresis no está claro, aunque parece que inspiran límites autoimpuestos en la ingesta de líquido nocturna y hacen que sean más conscientes de ir al baño antes de acostarse.

Entrenamiento en retención y control

La teoría que está detrás del entrenamiento en retención y control es que si se refrena la micción del niño durante periodos de tiempo progresivamente mayores, se aumenta la capacidad funcional de la vejiga (FBC) y mejora el control esfinteriano. Como se ha mencionado anteriormente, hay una considerable controversia en la literatura sobre la validez de este procedimiento en el tratamiento de la enuresis. Muellner (1960) encontró que mediante este procedimiento se conseguía un aumento de FBC (medido por la cantidad de orina emitida) y que cuando el niño era capaz de retener de 10 a 12 onzas de orina durante el día, su enuresis nocturna desaparecía. Starfield y Mellits (1968) pidieron a 83 niños enuréticos que retuvieran la micción una vez al día durante el máximo de tiempo posible (Hasta un máximo de 40 minutos) después de sentir la necesidad de hacerlo. Estos autores encontraron que la enuresis disminuía en el 85% de los niños, aunque desaparecía solo en el 20% de casos.

Kimmel y Kimmel (1970) usaron el entrenamiento en retención y control junto a procedimientos de refuerzo. Estos procedimientos resultaron en el descenso tanto de la enuresis diurna como nocturna, a menudo durante 2 semanas. Paschalis y col (1972) aplicaron el procedimiento anterior y encontraron que 3 meses después de un entrenamiento durante 20 días, el 48% de los niños ya no eran enuréticos y el 74% había mejorado ostensiblemente.

Stedman (1972) combinó la automonitorización y el entrenamiento en retención y control para tratar a una niña enurética primaria. Se le pidió que anotara las sensaciones de distensión vesical, la frecuencia de las micciones diurnas y los incidentes de enuresis nocturna. También se le pidió que retuviera la micción durante 30 minutos después de sentir una sensación de orinar fuerte. Tanto la frecuencia de micciones diurnas como la enuresis diurna decrecieron significativamente y a las 12 semanas la niña ya no era enurética. Un seguimiento durante 3 meses mostró solo algún episodio aislado de enuresis. Los requerimientos de la automonitorización y del entrenamiento en la retención y control son demasiado exigentes para los preescolares, pero la mayoría de niños de más de 3 años pueden anotar si sus pantalones y sus camas han estado secos o mojados, y la mayoría pueden retrasar la micción al menos durante breves periodos cuando se les alienta directamente y se les refuerza de forma explícita.

Otros investigadores han registrado resultados menos positivos con el entrenamiento en retención y control. Rocklin y Tilker (1973) también usaron el procedimiento de Kimmel y Kimmel pero obtuvieron sólo una tasa de curación del 30%. Doleys y Wells (1975) llevaron a cabo un entrenamiento en retención y control de 20 días con una niña de 3 años y no encontraron mejoría en la enuresis nocturna aunque aumentó la FBC. Después iniciaron un programa de despertar e ir al baño durante la noche, que resultó en un descenso de la enuresis. Harris y Purohit (1977) también hallaron que el entrenamiento en retención y control producía un incremento en la capacidad funcional vesical pero no disminuía la frecuencia de la enuresis.

Además del entrenamiento en retención y control, algunos investigadores han puesto en marcha entrenamientos en el control de esfínteres. Este entrenamiento implica que el niño inicie y posteriormente pare el chorro de la orina una vez iniciada la micción. Este procedimiento es aplicable sólo en preescolares mayores. Walker, Miller y Bonner (1988) publicaron algún éxito usando esta técnica junto al entrenamiento en retención y control.

Resumiendo, la investigación sugiere que hay alguna utilidad en el uso del entrenamiento en retención y control en el tratamiento de la enuresis, aunque la relación entre FBC y enuresis no está clara. Parece que los niños que más se benefician del entrenamiento en retención y control son aquellos con FBC pequeña, indicada por la emisión de escasas cantidades de orina y la micción diurna frecuente.

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