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Capýtulo 2:

 Eje gonadal en las mujeres. Menopausia

La menopausia es el cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la función folicular ovárica. Este cese de la actividad gonadal, aunque considerablemente más rápido y llamativo que en los varones, no es brusco: con el término «perimenopausia» se designa al período que abarca desde que comienzan los cambios endocrinológicos, biológicos y clínicos típicos del deterioro de la función ovárica hasta que ha transcurrido el primer año de amenorrea (Figura 1).

La edad media de la menopausia en las mujeres de raza blanca es de 51 años en los países desarrollados y está determinada principalmente por factores genéticos. A medida que aumenta la esperanza de vida, el tiempo que la mujer vive después de la menopausia puede representar un tercio de su vida.

Los cambios hormonales que se objetivan tras la menopausia son bien conocidos. En pocas palabras, se produce un descenso de alrededor del 90 % en los niveles plasmáticos de estradiol e inhibinas, y una elevación de los niveles de la hormona foliculoestimulante (FSH), que se multiplican por 10-15, y de la hormona luteinizante (LH), que se multiplican por 3. La secreción de progesterona prácticamente desaparece. En el período de transición entre la presencia de menstruaciones regulares y la menopausia se pueden encontrar una gran variedad de patrones hormonales.

La falta de estrógenos provoca la aparición de síntomas vasomotores (sofocos), síntomas depresivos, trastornos genitourinarios y disminución de la libido, aunque la intensidad y duración de cada uno de estos síntomas es muy variable no sólo entre las mujeres de distintos grupos étnicos, sino también entre los que pertenecen a uno en concreto. A partir de la menopausia, también como consecuencia de la disminución de estrógenos, aumenta progresivamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y se produce un deterioro cognitivo y una pérdida de masa ósea.

La terapia hormonal sustitutiva (THS), a base de estrógenos o estrógenos más gestágenos, puede aliviar los síntomas de la menopausia. Aunque ha sido una práctica controvertida, hasta hace relativamente poco se recomendaba su administración prolongada para prevenir la pérdida de masa ósea, los trastornos cognitivos y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, esta recomendación ha cambiado a raíz de los resultados de varios estudios. El estudio WHI (Women´s Health Initiative, 2002) fue realizado en mujeres posmenopáusicas sanas de entre 50 y 79 años. Recibieron THS combinada con estrógenos y progestágenos (o estrógenos solos, si habían sido histerectomizadas). En este estudio se encontró un efecto beneficioso del tratamiento sobre la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas; en cambio, no sólo no se observó ningún efecto beneficioso del tratamiento sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino que este riesgo incluso aumentó en el grupo que recibió tratamiento con estrógenos y progestágenos. Además, el tratamiento se asociaba a un incremento del riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y tromboembolia pulmonar, lo que obligó a finalizar el estudio. Otro estudio, el HERS (Heart and Estrogens/Progestin Replacement Study), realizado en mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria conocida, demostró que el tratamiento combinado con estrógenos y progestágenos no era efectivo en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

A la vista de estos resultados la mayoría de las sociedades científicas, entre las que se encuentra la American Menopause Society y el American College of Obstetricians and Gynecologits, al igual que la American Heart Association, en sus guías de práctica clínica no recomiendan el tratamiento hormonal sustitutivo para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular. Las tres organizaciones recomiendan precaución en el empleo de la THS para la prevención de la osteoporosis y sugieren el uso de otros medicamentos, como los bifosfonatos o el raloxifeno. La principal indicación de la THS en el momento actual es el tratamiento de los síntomas de la menopausia en mujeres que no tengan historia de cáncer de mama, coronariopatía, enfermedad cerebrovascular o trombosis venosa. Se recomienda su utilización durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los síntomas de la paciente y su edad. Asimismo, durante el tratamiento se recomienda la realización de mamografías y exploraciones mamarias periódicas.

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