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Capítulo 8:

 Diabetes mellitus (2/2)

5. Ejercicio: junto con la dieta, el ejercicio es la base del tratamiento de la DM. Es saludable para todos los pacientes y tiene efectos beneficiosos sobre la tensión arterial, el control del peso, el perfil lipídico y el estado cardiovascular. Además, aumenta la sensibilidad a la insulina y mejora la intolerancia a la glucosa.

En los ancianos puede ser una medida difícil de instaurar por los hábitos sedentarios típicos de este grupo de edad y por la existencia de otras enfermedades que pueden dificultar o hacer peligroso el ejercicio, como pueden ser la cardiopatía isquémica, la arteriopatía periférica, los problemas articulares y la retinopatía proliferativa. En la prescripción del ejercicio se deben tener en cuenta estos factores y el estado funcional del paciente. Para los enfermos con mucha comorbilidad y habitualmente poco activos cualquier actividad física supone una mejora con respecto a su situación anterior. En los ancianos previamente activos y sin otros problemas asociados debe recomendarse ejercicio regular al menos 3-4 veces por semana y con una duración media de 30-60 minutos por sesión. Los enfermos deben someterse antes a una evaluación cardiovascular y se les ha de informar de que deben detener el ejercicio si durante el mismo presentan síntomas como dolor en el pecho, dificultad respiratoria, dolor en el cuello y mandíbula o náuseas.

6. Hipoglucemiantes orales: cuando el ejercicio y la dieta no consiguen un control aceptable, debe iniciarse un tratamiento farmacológico. Entre los fármacos orales disponibles actualmente están las sulfonilureas, las biguanidas, las glitazonas, los inhibidores de la alfa-glucosidasa y las meglitinidas o secretagogos de acción rápida. Está fuera del objetivo de este texto hacer una revisión del tratamiento de la diabetes tipo 2 con hipoglucemiantes orales, por lo que, para más información, se remite al lector a alguna buena revisión reciente.

7. Insulina: la insulina es infrautilizada en el anciano, posiblemente en parte a causa del temor (por parte del médico, el paciente, la familia o todos ellos) a que sea «demasiado complicada » o «peligrosa». Las principales indicaciones del tratamiento con insulina en el paciente con DM tipo 2 son los objetivos metabólicos que no se puedan lograr con la dieta, el ejercicio y los antidiabéticos orales, o que el tratamiento con hipoglucemiantes orales esté contraindicado. Otras indicaciones son el tratamiento en el curso de enfermedades intercurrentes con descontrol metabólico, la cirugía y las descompensaciones agudas (cetoacidosis o descompensación hiperosmolar). El principal efecto secundario del tratamiento con insulina es el riesgo de hipoglucemia, la retención hídrica y el aumento ponderal.

La dosis y pauta concretas de insulina que se han de emplear dependerán de las características de cada paciente y de los objetivos fijados. Es importante recordar que los objetivos del tratamiento de la DM son controlar los síntomas y evitar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. Dependiendo de la edad y la morbilidad asociada, la prevención de las complicaciones crónicas puede no ser un objetivo razonable, interesando especialmente la prevención de las descompensaciones agudas (hipoglucemias y descompensación hiperosmolar).

Una práctica común es añadir al tratamiento oral una dosis de insulina intermedia o lenta por la noche. Cuando este régimen falla puede ser necesario administrar insulina en múltiples dosis, como tratamiento único o combinado con hipoglucemiantes orales. La dosis total para el control glucémico variará de un paciente a otro. Suele empezarse con dosis de 0.3-0.5 U/kg de peso, incrementando las dosis según el grado de control deseado.

Antes de iniciar el tratamiento es útil hacer una valoración del paciente tanto física como intelectual y socialmente, viendo si el paciente es capaz de ponerse la insulina, controlar la glucemia, reconocer y tratar los síntomas de hipoglucemia, etc. Los ancianos pueden tener problemas visuales o articulares que dificulten la autoadministración de insulina. En este caso pueden administrarla sus familiares o cuidadores; en defecto de éstos, los Servicios Sociales de la Comunidad deben proporcionar ayuda a domicilio para controlar el tratamiento.

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