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Capýtulo 7:

 Diabetes mellitus (1/2)

Como acabamos de señalar, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) tipo 2 aumenta con la edad. De hecho, aproximadamente el 50 % de los mayores de 80 años padecen diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono. Con frecuencia, en los ancianos la DM se acompaña de una serie de factores que dificultan su tratamiento (Tabla 2); entre éstos podemos citar los siguientes: mayor vulnerabilidad a la hipoglucemia, alteración de la capacidad funcional de la persona por complicaciones propias de la edad, mayor frecuencia de complicaciones de la diabetes, necesidad de implicar a terceras personas en su tratamiento y una mayor mortalidad en descompensaciones agudas.

Los síntomas clásicos presentes en los jóvenes (polidipsia, poliuria, aumento del apetito) son menos frecuentes en el anciano, que a menudo sólo refiere síntomas inespecíficos, como debilidad, cambio en el estado mental, falta de energía e incontinencia urinaria, todos ellos posiblemente relacionados con la diabetes.

Debido a la inespecificidad de los síntomas y a su instauración insidiosa, es frecuente que el diagnóstico se retrase. Muchos casos se diagnostican en el hospital, al detectarse una hiperglucemia durante un ingreso por otra causa. Incluso en esta situación, aproximadamente en la mitad de los enfermos no se presta mayor atención al diagnóstico ni se instaura tratamiento específico para la diabetes. En ocasiones el diagnóstico pasa desapercibido hasta que se produce una descompensación aguda, normalmente una descompensación hiperosmolar.

Los objetivos del tratamiento de la DM son controlar los síntomas derivados de la hiperglucemia e intentar prevenir sus complicaciones agudas y crónicas. En todos los pacientes, pero quizá especialmente en el anciano, el tratamiento de la diabetes debe ser multidisciplinar, prestando especial atención a la presencia de otras enfermedades, complicaciones de la DM, y valorando la discapacidad debida a problemas en las extremidades, problemas visuales, etc.

El esquema terapéutico propuesto por diferentes guías es el siguiente:

1. El tratamiento inicial del paciente que no presenta criterios de insulinoterapia inmediata consiste en una dieta adaptada a su estado ponderal y una pauta de ejercicio físico adecuada.

2. Cuando con estas medidas no se consigue un control adecuado se debe prescribir un fármaco hipoglucemiante oral. La elección del fármaco dependerá del estado ponderal, grado de resistencia a la insulina, predominio de la hiperglucemia en ayunas o en estado postprandial, así como de la presencia o no de enfermedades coexistentes.

3. Si fracasa el tratamiento con fármacos orales, solos o combinados entre sí, debe instaurarse un tratamiento con insulina, sola o asociada a fármacos orales.

4. Dieta: la dieta es parte fundamental del tratamiento de la diabetes, de tal manera que muchos pacientes se controlarán únicamente con esta medida. Sin embargo, la intervención nutricional en el anciano puede ser especialmente difícil debido a una serie de factores, entre los que podemos citar los siguientes: hábitos muy arraigados, disfunción cognitiva, escasos ingresos económicos, falta de motivación, enfermedades coexistentes, alteración del sentido del gusto y falta de educación dietética.

La dieta debe aportar la cantidad de energía necesaria para mantener un peso adecuado. Las necesidades energéticas en los ancianos son menores que en los jóvenes. En pacientes obesos un déficit de 500 Kcal al día provocará una pérdida de peso gradual, mejorando así el control glucémico. Los ancianos diabéticos que no sean obesos no deben ser sometidos a una restricción calórica innecesaria.

Las guías de la American Diabetes Association (ADA) sobre la composición de la ingesta calórica recomiendan que el 60-70% del total de calorías sea aportado en forma de hidratos de carbono y ácidos grasos monoinsaturados, dando mayor importancia a la cantidad total de carbohidratos que al tipo de los mismos en lo que se refiere a su efecto sobre la glucemia. Con respecto a las grasas, las citadas guías recomiendan un 30 % de la ingesta calórica total, con menos del 10 % de grasas saturadas y menos de 300 mg/día de colesterol. Las proteínas deben constituir el 10-20% de las calorías totales.

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