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Capýtulo 13:

 Cambios fisiológicos relacionados con la edad

En los sujetos de edad avanzada se producen cambios en la función de algunas glándulas endocrinas. Al menos conceptualmente es interesante distinguir los cambios fisiológicos o «relacionados con la edad» de otros cambios que deben considerarse patológicos o «diagnósticos de enfermedad». Aunque no siempre es posible establecer una diferencia clara, desde un punto de vista práctico se podría considerar que los cambios que se producen en casi todos o todos los ancianos son fisiológicos o «relacionados con la edad». Cuando un cambio ocurre sólo en algunos ancianos, éste puede considerarse patológico o «diagnóstico de enfermedad». Esta diferencia no implica, necesariamente, que un cambio fisiológico no deba ser susceptible de tratamiento o, a la inversa, que un cambio patológico deba ser tratado obligatoriamente. Por ejemplo, a una mujer se le puede ofrecer tratamiento para los síntomas de la menopausia (proceso fisiológico, relacionado con la edad) y no para un hipotiroidismo subclínico (proceso patológico, no debido a la edad).

El único eje endocrinológico en el que se produce sistemáticamente un cambio bien definido es el hipotálamo-hipófiso-gonadal en las mujeres. La función de los ejes somatótropo y corticótropo (de la zona reticular adrenal) declina progresivamente con la edad, y de hecho están bastante bien establecidos unos valores de normalidad de IGF-1 y DHEA según la edad y el sexo. La secreción de otras hormonas también disminuye con la edad, pero estos cambios son mucho menos predecibles y, por tanto, no están bien definidos los valores de normalidad en función de la edad. En otros casos es la acción de la hormona a nivel tisular la que disminuye con el envejecimiento; esta disminución en la acción puede verse compensada o no mediante un aumento en la secreción hormonal (p. ej., hiperinsulinismo para compensar la resistencia insulínica).

Algunos de los cambios físicos que acompañan al envejecimiento se asemejan bastante a los cambios que se producen debido al déficit aislado de determinadas hormonas. Aunque hipotéticamente la intervención médica sobre los procesos de deterioro de alguna glándula endocrina podría prevenir o retrasar algunos de los cambios asociados al envejecimiento, en el momento actual no parece haber justificación para tal intervención en la mayoría de los casos.

Algunas enfermedades endocrinológicas son especialmente prevalentes en los sujetos de edad avanzada y con cierta frecuencia su forma de presentación difiere de las manifestaciones clínicas habituales en otros grupos de edad. La coexistencia de otras enfermedades, sus tratamientos, así como la posible presencia de limitaciones funcionales o socioeconómicas imprimen ciertas peculiaridades al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades endocrinológicas en este grupo de edad.

Con el envejecimiento, un hecho incontestable es la aparición de una evidente intolerancia a los hidratos de carbono, posiblemente debido a una disminución de la respuesta insulínica ante las variaciones de glucosa en el plasma, a la vez que se incrementa la resistencia periférica a las acciones
de la insulina.

La diabetes, según la OMS, puede dividirse en insulinodependiente o tipo 1, que se manifiesta generalmente antes de los 30 años y afecta aproximadamente al 10 % de los diabéticos, y no insulinodependiente o tipo 2, que es la más común y afecta a los sujetos a partir de los 40 años, aunque en ocasiones puedan ser susceptibles de recibir insulina, estimándose que aproximadamente un 20 % de las personas mayores padecen diabetes y otro 20 % intolerancia hidrocarbonada.

Clínicamente la DMNID se suele manifestar en la forma no metabólica, es decir, sin cetoacedosis, por la aparición de infecciones asociadas o complicaciones de la enfermedad. Así, los pacientes no suelen considerar anormales las manifestaciones de poliuria y polidipsia, y son exploraciones oftalmológicas (retinopatía diabética), vasculares (claudicación intermitente), dermatológicas (necrobiosis lipoidea o dermopatía diabética), genitales (balanitis o prurito vulvar), infecciones (genitourinarias, respiratorias), o rutinarias de empresa las que orientan el diagnóstico, que se confirmará posteriormente con los datos de laboratorio.

El diagnóstico de la diabetes se establecerá al constatar cifras elevadas de la glucemia en condiciones basales (70-140 mg/dL según el método de determinación) o tras sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de una dosis oral de glucosa y la práctica de extracciones secuenciales de sangre para determinar la glucemia.

El método de la hemoglobina glucosilada se basa en la capacidad de la hemoglobina para reaccionar con la glucosa circulante formando un complejo (HbA1c) que refleja la cifra de la glucemia media en un período de 4 a 8 semanas anterior a su determinación.

Una vez establecido el diagnóstico, han de adoptarse las medidas adecuadas para prevenir las complicaciones y conseguir que el paciente tenga una buena calidad de vida. Entre dichas medidas las pautas dietéticas son fundamentales para conseguir una normalización del peso y de las cifras de glucemia.

La insulina, como terapia sustitutiva, y los hipoglucemiantes orales, que actúan de distintas formas, son los fármacos de uso más común (Tabla 3).

A las sulfonilureas de primera generación corresponden los fármacos tolbutamida (Rastinón) y clorpropamida (Diabinese); mientras que a la segunda pertenecen la glibenclamida (Euglucón, Daonil y Norglicem 5), la gliclazida (Diamicrón), la glipentida (Staticum) y la glipizida (Minodiab y Glibenese).

En cuanto a las biguanidas, su difusión no es muy grande debido a una complicación que producen con relativa frecuencia: la acidosis láctica. De todos modos, ésta se da sobre todo con el uso de la metformina, siendo menor cuando se emplea fenformina.

Las complicaciones crónicas de la diabetes son las que con frecuencia va a presentar el paciente anciano, pudiendo ser microangiopáticas o específicas, como las renales u oculares, macroangiopáticas (ateromatosis) y neuropáticas. Las formas macroangiopáticas en realidad son similares a la ateroesclerosis que puede sufrir el individuo de manera general, pero en este caso estaríamos ante un factor predisponente y acelerado de la lesión.

En cuanto a las complicaciones oculares, la retinopatía diabética sigue un curso progresivo, apareciendo las primeras lesiones aproximadamente a los 10 años de iniciarse el cuadro, pudiendo ocasionar ceguera completa hasta en un 55 % de los sujetos afectados.

La diabetes es la tercera causa de producción de IRC (neuropatía diabética), siendo más frecuente cuando la enfermedad se diagnostica antes de los 20 años.

La diabetes también produce afectación nerviosa (neuropatía diabética), generalmente de tipo sensitivo, y manifestaciones cutáneas con facilidad para las infecciones, úlceras isquémicas, dermopatía diabética (manchas pigmentadas), necrobiosis lipídica (placas escleróticas amarillentas en la región pretibial) y xantomatosis eruptiva, entre otras.

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