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Capýtulo 22:

 Dietética en cirugía digestiva

* Objetivo principal consistirá en modificar la alimentación habitual por la cirugía y la anestesia, ya que influye hasta el proceso de cicatrización.

1)      Consecuencias fisiopatológicas del acto quirúrgico:

Alteraciones que tienen relación con el estado nutritivo:

-         Fusión de la masa muscular

-         Aumento del consumo energético, debido a la agresión.

-         Posibles alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y de la regulación del equilibrio ácido- base.

Factores que dependen del estado nutritivo previo y de la alimentación adecuada en el postoperatorio

-         Síntesis proteica, cicatrización, resistencia a las infecciones.

Durante la fase posterior del acto quirúrgico se produce un íleo o parálisis del intestino.

2)      Valoración de estado nutricional:

Se hará siempre previo a la cirugía, salvo cirugía de urgencia.

a)      Reserva grasa

b)      Masa muscular

c)      Proteína visceral

d)      Estado vitamínico

e)      Estado mineral (Hto., Fe, Hb...).

f)        Respuesta inmunitaria o capacidad de síntesis de ácidos.

g)      Historia clínica dietética.

h)      Pruebas: Antropométricas, Bioquímicas e Inmunológicas.

3)      Dieta en el preoperatorio:

-         Cuando la intervención no es urgente se puede preparar nutricionalmente al paciente para la síntesis proteica, la cicatrización.

-         3 Tipos de pacientes:

Enfermos con buen estado nutricional: Alimentación equilibrada,  no pesada.

Enfermos desnutridos: Mejorar el estado de nutrición de los enfermos antes de la intervención quirúrgica, administrando dietas hipercalóricas e hiperproteicas. Alimentación fraccionada, y a ser posible, intentarla por vía oral (muchos pacientes desnutridos se niegan a comer, o tienen sondas).

Preparación quirúrgica: Ayunas completa en la víspera, al menos 8 horas pre-cirugía. Si la intervención afecta al intestino suele ser precisa una dieta muy controlada durante unos días antes (en neoplasias, 6 ó 7 días dieta pobre en residuos, soluciones evacuantes...).

4)      Dieta en el postoperatorio:

Hay 3 fases:

a)      Fase catabólica:

-         Por el shock quirúrgico (1-5 días).

-         Objetivo: cubrir las necesidades hidroelectrolíticas.

-         Frenar al máximo el catabolismo proteico.

b)      Fase intermedia:

-         A partir del momento en que aparece el peristaltismo intestinal (de horas a 5 días).

1-     Se puede iniciar la tolerancia con dieta líquida.

2-     Rehidratar y proporcionar un poco de energía (2-6 días).

3-     Dieta de fácil digestión.

c)      Fase anabólica:

-         Si no hay complicación:

-         El paciente debe ganar peso.

-         Dieta de fácil digestión y equilibrada con todo tipo de nutrientes.

-         Energía de 2000-3000 kcal.

5)      Complicaciones del postoperatorio:

Suelen alterar y obligan a efectuar cambios en la dieta del enfermo:

-         Íleo

-         Vómitos

-         Fiebre de origen séptico, infección (neumonía): aumentaremos el aporte de agua y de sodio, para contrarrestar pérdidas.

-         Hemorragia digestiva alta: suspender la alimentación hasta que se haya resuelto el problema. Después dieta blanda.

6)      Dieta en gastrectomías:

Adaptar su alimentación a las nuevas condiciones anatómicas tras la resección del estómago, dependiendo del tipo:

-         Gastrectomía total.

-         Gastrectomía parcial: medidas dietéticas iguales pero menos rigurosas y durante menos tiempo.

Modificaciones de tipo funcional:

1-     Alimento que tiene una entrada rápida produce el síndrome de Dumping precoz.

2-     La llegada rápida de glúcidos a yeyuno, puede producir una hipoglucemia produciendo el dumping tardío.

3-     El estómago tiene la función de digerir las proteínas de la leche (mediante la pepsina y HCl).

Normas dietéticas:

-         Efectuar 6-7 comidas.

-         No tomar leche, sí se consiente yogur o queso.

-         Beber fuera de las comidas, y durante las comidas poco líquido.

-         Evitar azúcar, y si se toma, en poca cantidad.

-         El paciente al cabo de 3-4 meses puede seguir una dieta libre con algunas normas. Si presenta mejoría, tiene un aumento de peso.

Complicaciones:

1-     Pérdida de peso: Evitar la pérdida de peso con alimentos que sean hipercalóricos, farináceos, carnes y alimentos grasos.

2-     Dumping precoz

3-     Dumping tardío: no al azúcar.

4-     Diarrea.

5-     Pirosis, reflujo.

7)      Dieta post - colecistectomía:

La bilis secretada por el hígado pasa directamente a la luz duodenal, lo que conlleva una menor capacidad de las partículas grasas de la alimentación para unirse con las sales biliares. Este paso incontrolado de bilis al intestino produce irritabilidad a nivel de la mucosa que causa diarrea.

-         Lo más conveniente es dar dieta con baja grasa total por día y comida.

8)      Dieta en la pancreatectomía.

-         Pancreatectomía parcial: se conserva suficiente cantidad de insulina y secreción exocrina.

-         Pancreatectomía total: se ven suprimidas la insulina y las secreciones exocrinas (fermentos digestivos: ausencia d lipasa).

-         Dietas:

a)      De diabético insulinodependiente.

b)      Muy pobre en grasas (sobre todo de TG con ácidos grasos de cadena larga).

c)      Fraccionada.

9)      Dieta en la cirugía colorrectal.

a)      Dieta en las íleo - colostomías:

-         El abocamiento al exterior puede ser definitivo o temporal.

-         El íleon terminal absorbe la bilis y la Vit. B12.

-         El colon absorbe agua y electrolitos.

-         Si estos 2 puntos no se presentan el paciente eliminará una cantidad notable de bilis y agua.

-         Normas dietéticas:

* Objetivo: disminuir el volumen diario de las heces y evitar que estas sean muy fluidas.

* Dieta:

-         Suprimir la fibra vegetal

-         Reducir las grasas y la lactosa

-         Suprimir los estimulantes del peristaltismo intestinal y  los alimentos flatulentos.

-         Ingerir pequeñas cantidades de alimento  y de agua, 7-8 veces/día.

* En la práctica:

-         Leche: debe prohibirse con mucha prudencia.

-         Cereales, refinados y pasta: en cantidades moderadas.

-         Legumbres: contraindicadas

-         Carnes: Permitidas las tiernas (evitando la grasa visible).

-         Pescado: pescado blanco (merluza...).

-         Huevos: suelen tolerarse bien

-         Frutas y verduras: de entrada contraindicadas. Al mejorar el ritmo de las deposiciones pueden incluirse: manzana hervida, puré de zanahoria. Incorporara verduras hervidas poco a poco.

-         Alimentos grasos: permitidos los aceites para aliñar, muy limitada para freír. Mantequilla/margarina muy restringidas. Frutos secos grasos, prohibidos.

-         Agua: no restringirse, se ingiere a pequeñas cantidades y a menudo.

-         Preparaciones culinarias: se aconsejan hervidas, plancha...

b)      Dieta en la colectomía:

-         Puede ser total o parcial.

-         En una colectomía total dieta idéntica a la descrita tras una ileostomía.

-         Tras los primeros meses se pueden sufrir 10, 20 o más deposiciones al día. Hay una fase de relativa adaptación que permite flexibilizar las normas de la alimentación.

c)      Nutrición en el intestino corto:

-         Cuando se quita parte del intestino delgado como por ejemplo en la enfermedad de Crohn., Hay una disminución de la superficie de absorción, presentando problemas de absorción cuando se quita más de un 50% de la superficie.

-         La adaptación es diferente según la localización del segmento residual.

-         Típico que se produzca cuadro de diarrea biliar.

-         Los 10-20 primeros días será necesaria la nutrición parenteral.

-         Prestar atención al aporte hidroelectrolítico, debido a las pérdidas por vía rectal. Es frecuente la deshidratación y la hipopotasemia.

-         Pasados 10-20 días, se pasa a dieta astringente, siendo no muy drástica al principio, imponiéndola poco a poco.

-         Ingerir cantidades pequeñas de líquidos y sólidos. Completar con dieta enteral sin residuo y de baja osmolaridad.

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