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Nutrición y cáncer

Autor: Rafael Bello
Curso:
9/10 (4 opiniones) |14763 alumnos|Fecha publicación: 06/05/2005
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Capítulo 18:

 Patologías

Sida relacionado con el cáncer

Patologías

En el año de 1981 se presentaron casos de sarcoma de Kaposi y neumonías por Pneumocystis carinii en pacientes previamente normales con orientación bisexual o una orientación homosexual. El agente etiológico de esta enfermedad es un retrovirus del grupo lentivirus, tipo 1 viral de inmunodeficiencia humana o simplemente HIV. Este síndrome es el resultante de una progresiva depleción inducida viralmente  de la inmunidad mediada por células.

Este resultado predispone al huésped a una deficiencia inmunológica hacia una variedad de infecciones oportunistas y neoplasias inusuales, especialmente sarcoma de Kaposi y una serie de agresivos linfomas.

Sarcoma de Kaposi

En 1872 Moritz Khon Kaposi, un científico dermatólogo húngaro identificó este sarcoma que lleva su nombre como un sarcoma pigmentado múltiple idiopático de la piel, desde ese tiempo hasta la fecha de la reciente epidemia, el sarcoma de Kaposi permaneció como una rara enfermedad tumoral descubierta frecuentemente en hombres con preexistente supresión inmune.

Linfoma maligno asociado al Sida

En junio de 1985 el criterio de definición fue ampliado para incluir individuos con alto grado de linfomas de células-B con evidencia serológica y virológica de infección con HIV. En la actualidad los linfomas relacionados con el síndrome de inmuno deficiencia han sido reportados en todas las poblaciones de riego para infección por HIV.

Malnutrición en el paciente con VIH/SIDA

Manejo nutricional del paciente oncológico

Evaluación nutricional

El término SIDA es un acrónimo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, proceso que representa el estadio final de la infección por un retrovirus, denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El síndrome se caracteriza por una grave alteración del sistema inmunitario, que conduce al desarrollo de infecciones oportunistas y procesos malignos  no habituales. Después de la infección inicial por el VIH, se experimenta un proceso de tipo gripal, en algunos pacientes, con fiebre, malestar general, linfadenopatías dolorosas y exantema pasajero. Posteriormente tiene lugar un periodo de latencia que puede durar desde meses hasta años. Cuando el sistema inmunitario está profundamente alterado, los pacientes se vuelven susceptibles a las infecciones oportunistas, a los procesos malignos y a las anomalías neurológicas. Se requiere  la aparición de cualquiera de estos trastornos para establecer el diagnóstico de SIDA. La neumonía por Pneumocystis carinii, la meningitis criptocócica y la toxoplasmosis del sistema nervioso central, son las infecciones oportunistas principales que se observan en los enfermos con SIDA.

El sarcoma de Kaposi y un tipo agresivo de linfoma, son de los principales procesos  neoplásicos que se observan en estos pacientes.

Desde la década de los 80, en que se diagnosticaron los primeros casos, han sido muchos los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),  tratados en las Unidades de Cuidados Intensivos. A medida que la epidemia progresa, aumenta el número de personas infectadas por el VIH, potenciales receptores de la atención especializada que se puede ofrecer en los servicios de medicina. Sin embargo, la idoneidad de su ingreso es objeto de amplio debate, con componentes médicos, sociales, emocionales, legales y económicos no resueltos en la actualidad. Aunque los primeros trabajos sobre los cuidados intensivos a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana  se centraron en las neumonías por Pneumocystis carinii (NPC), los avances en la profilaxis y el aumento en la supervivencia, debido probablemente a las terapias antirretrovirales, han modificado la epidemiología.

Desde hace más de una década la infección por el VIH ha resultado ser un problema de salud mundial. Muchos de los pacientes que se atienden demuestran un aspecto llamativo por el deterioro de su apariencia física. La malnutrición se ha observado hasta la actualidad como una de las complicaciones comunes de la infección. Existen varios estudios que documentan la pérdida de peso como una manifestación importante y frecuente que se agrava al progresar la enfermedad. Se ha identificado dos formas distintas de perder peso. Una pérdida de peso progresiva y lenta parece asociada con infección gastrointestinal crónica, mientras que la pérdida de peso rápida y episódica seguida por períodos de ganancia de peso se halla asociada con infecciones oportunistas agudas y su tratamiento. Por todo esto, se hace énfasis sobre la importancia de documentar el peso en el seguimiento habitual de estos pacientes. Sin embargo, el peso corporal no refleja cambios en la composición corporal. La pérdida significativa de masa celular está enmascarada por cambios del volumen de agua extracelular. Hay estudios que indican que una reducción de la masa celular hasta un 54% del normal, que a su vez equivale a una disminución del peso corporal del 66% del habitual, se asocia con un riesgo elevado de muerte en la infección por VIH. Diversos estudios han demostrado que personas con VIH tienen mayor riesgo de presentar déficit nutricionales específicos: vitamina A y betacaroteno, B6 (piridoxina), B12 (cobalamina), vitaminas C, E, ácido fólico, magnesio, selenio y cinc. Esta malnutrición tiene múltiples consecuencias: afecta a la función inmune, tanto humoral como celular, y por tanto agrava la ya disminuida inmunocompetencia, aumentando el riesgo de infecciones. Todo ello implica a su vez hospitalizaciones repetidas, aumento del coste económico, médico y social y reducida calidad de vida para los pacientes.

Etiología de la malnutrición

La malnutrición es multifactorial, aunque para simplificar se clasifica en 3 grandes mecanismos. A lo largo de la enfermedad, un mismo enfermo puede presentar desnutrición por diferentes causas.

Ingesta reducida

La anorexia desempeña un papel central en la etiología de la malnutrición, sea como resultado de las infecciones, fiebre, acción de las citocinas, efecto secundario de las medicaciones y deficiencias nutricionales específicas. Influyen también en la ingesta de alimentos las náuseas y vómitos causados por la medicación, problemas gastrointestinales, factores neurológicos como la demencia y factores psicosociales, caso de depresión y angustia. Dificultades en hacer compras, la preparación de la comida así como cuestiones de restricción económica y problemas sociales como la drogadicción dificultan asimismo una alimentación correcta.

Absorción alterada de nutrientes

La malabsorción puede ser causada por patógenos gastrointestinales, la medicación, una función alterada del tracto gastrointestinal y/o complicaciones asociadas con el VIH. No siempre se presenta con diarrea, aunque ésta puede ser muy importante y de forma secretora. Existe disminución de la superficie intestinal, atrofia de villi, hiperplasia de las criptas y malabsorción de nutrientes, especialmente grasa, lactosa, vitaminas B12 y ácido fólico.

Alteración metabólica

Es un fenómeno común en la infección por el VIH, la alteración del metabolismo como consecuencia directa del virus o de infecciones oportunistas y cambios en la función endocrina. Se ha documentado hipermetabolismo en la fase asintomática que aumenta considerablemente con el progreso de la enfermedad, y especialmente con la presentación de infecciones oportunistas. Se produce un estado catabólico con la liberación de citocinas (TNF, IL-1, IL-6) que favorecen la destrucción de masa celular, la inducción de ciclos fútiles de producción de energía. Hay alteraciones en el metabolismo de lípidos con reducción del nivel de colesterol y aumento de los triglicéridos asociado con actividad de la lipoproteína lipasa, aumento de lipólisis e incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) de los ácidos grasos hepáticos. Valores reducidos de testosterona se han relacionado con pérdida de peso y masa celular.

Síndrome de emaciamiento

Es una complicación frecuente que se manifiesta en todas las fases de la infección por VIH. Como criterio diagnóstico se define como la pérdida de peso involuntaria de más del 10% o más de peso habitual en presencia de diarrea, debilidad o fiebre de más de 30 días que no se atribuye a otras causas. Los cambios metabólicos asociados con el wasting syndrome o síndrome de emaciamiento, (WS) son diferentes de la malnutrición energética proteica (MEP). La malnutrición energética proteica se desarrolla como consecuencia de la reducción del aporte de nutrientes, sea por disminución de la ingesta o malabsorción. La respuesta adaptativa a esta situación es la reducción del gasto metabólico, reducción de las citocinas metabólicamente activas y movilización y oxidación de los depósitos de grasas para proporcionar las necesidades energéticas. De esta manera se minimiza la pérdida de peso, que es principalmente a expensas de la grasa y no por el catabolismo de la masa magra. Al proporcionar suficiente nutrición, estos procesos adaptativos se revierten y se produce anabolismo y aumento de nuevo de las reservas. En cambio, los mecanismos implicados en el síndrome de emaciamiento son multifactoriales: insuficiente ingesta de energía, malabsorción, desarreglos metabólicos y actividad de citoquinas. Estas últimas alteran las prioridades metabólicas del cuerpo provocando hipermetabolismo y catabolismo de la masa celular, conjuntamente con una capacidad disminuida de utilizar las reservas de grasa corporal para producir energía e incremento proporcional del agua extracelular. No es suficiente aumentar el aporte de nutrientes para renovar la masa magra si no se elimina el estímulo que conduce al catabolismo.

La pérdida de peso es un factor pronóstico de supervivencia en la infección por VIH, así como la pérdida de masa celular. Mayor grado de caquexia implica menor tiempo de supervivencia. Se ha relacionado la anorexia, infecciones y diarrea como factores predictivos relacionados con la pérdida de peso y masa magra. También se ha relacionado progresión de la enfermedad y la supervivencia con valores de albúmina, colesterol, vitaminas y micronutrientes.

Manejo de la desnutrición

Resulta evidente que el soporte dietético/nutricional debe formar parte del cuidado integral del paciente en la infección por VIH. Mantener un estado nutricional óptimo es crítico desde el momento del diagnóstico para prevenir los síntomas de malnutrición y sus consecuencias. La intervención precoz puede evitar o reducir la gravedad de la malnutrición, disminuir complicaciones y costes sanitarios. Es importante el papel de un dietista especializada en proporcionar este soporte nutricional. Los pacientes deben recibir intervención nutricional y seguimiento desde el momento de su diagnóstico. Se debe establecer un plan individualizado de objetivos nutricionales según valoración del estado nutricional, cálculo de la ingesta de nutrientes y necesidades nutricionales. La valoración del estado nutricional debe incluir parámetros antropométricos como peso corporal, altura, índice de la masa corporal, porcentaje del peso habitual, porcentaje de la pérdida de peso en tiempo, además de la circunferencia del brazo superior y pliegue tricipital y la albúmina como parámetro bioquímico.

Las necesidades nutricionales pueden calcularse según fórmulas como la de Harris-Benedict, la cual, de forma simplificada, resulta ser: 35-45 kcals/kg/día (peso habitual) y 1,5-2,5 g de proteína/kg/día peso habitual. No existen recomendaciones generalmente aceptadas de vitaminas, minerales y micronutrientes. Aunque se han demostrado cifras disminuidas en la infección, aún no están claros los niveles para evitar deficiencias o cubrir necesidades aumentadas. Es importante educar al paciente acerca de cómo debe llevar a cabo una dieta suficiente de macro y micronutrientes, la corrección de hábitos alimentarios incorrectos, ofrecer instrucciones sobre medidas de higiene alimentaria para evitar infección por patógenos en los alimentos. La intervención debe incluir una evaluación de los productos nutricionales y la indicación de un plan de ejercicio moderado para preservar o aumentar la masa magra, mejorar el sistema inmune, así como una mayor sensación de bienestar que se consigue con el ejercicio. Durante la fase asintomática, es recomendable efectuar un seguimiento cada 3-6 meses, evaluando parámetros antropométricos y bioquímicos, y reforzando la educación nutricional habitual. Es importante identificar los problemas nutricionales lo más pronto posible para iniciar la intervención más apropiada. Existen situaciones de alerta de riesgo nutricional indicativas de la necesidad de un soporte nutricional activo. Estas intervenciones consisten en: consejos dietéticos, utilización de suplementos orales, nutrición artificial, otras terapias como estimulantes del apetito y agentes anabólicos.

Consejos dietéticos en situaciones especiales

Conjuntamente con la adaptación de la dieta basada en alimentos naturales, estaría indicada la inclusión de productos elaborados para suplementar la ingesta oral. Existe en el mercado productos que deben valorarse según los siguientes criterios: densidad de energía y proteínas, sabor y textura, osmolaridad, contenido de fibra y lactosa, forma de grasas, especifidad. Es esencial la incorporación de estos productos individualmente según estado nutricional, capacidad de ingesta oral, tolerancia digestiva y efecto sobre el apetito. Hay que monitorizar la eficacia de la suplementación y la necesidad de cambiar la pauta/producto si fuera necesario. En caso de malabsorción, el suplemento debe facilitar la absorción con los macronutrientes de forma hidrolizada. Es posible mejorar o mantener el estado nutricional mediante consejos dietéticos junto con una suplementación oral. Sin embargo, en algunos casos de desnutrición importante, o si fracasan las intervenciones dietéticas previamente expuestas, estaría indicada la utilización de nutrición enteral para mejorar el estado nutricional. Puede utilizarse conjuntamente con la dieta oral o parenteral o como aporte único en caso de problemas gastrointestinales o ingesta nula.

Nutrición enteral

Debe considerarse la fórmula a utilizar y la vía de administración. Si no hay complicaciones gastrointestinales, estaría indicado un producto polimérico con fibra y de concentración energética apropiada. En caso de alteración de función intestinal, es aconsejable un producto hidrolizado con las proteínas en forma de péptidos o aminoácidos, pobre en grasa, sin lactosa y con fibra soluble. Para un soporte de nutrición enteral a corto plazo, es preferible utilizar una sonda nagogástrica/yeyunal, y si se prevé de largo plazo, es mejor una sonda entérica, sea por gastrostomía o por yeyunostomía. Es importante la presencia de nutrientes en el tracto gastrointestinal para evitar atrofia de la mucosa y riesgo de translocación bacteriana. Los beneficios fisiológicos y metabólicos de la nutrición enteral lo arguyen a favor de la misma como la primera opción cuando la ingesta oral es insuficiente. El coste es menor y hay menos complicaciones. La experiencia con la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ha sido muy positiva en pacientes desnutridos. Es una técnica sencilla, rápida, poco invasiva y de escaso riesgo. Permite al paciente hacer una ingesta según su tolerancia y apetito al mismo tiempo, suplementando por vía de la gastrostomía endoscópica percutánea tanto de día como de noche según la cantidad necesaria.

Nutrición parenteral

Estaría indicada en vómitos intratables, diarrea secretora o refractaria, obstrucción del tracto intestinal o en fracaso o intolerancia de la nutrición enteral. Existen protocolos hospitalarios tanto para la selección de la fórmula como la monitorización del estado nutricional, cuidados de la vía. La nutrición parenteral a domicilio en estos pacientes requiere un equipo especializado para su seguimiento.

Productos para estimular el apetito

Hay estudios sobre la utilización del acetato de megestrol para estimular el apetito en pacientes con VIH. Se ha demostrado su eficacia al incrementar la ingesta y, un aumento de peso corporal y mayor calidad de vida. Se ha discutido su efecto sobre la masa magra por disminuir la producción de testosterona, un anabolizante. Parece ser que su efecto es dosis-dependiente, con mayor tolerancia con la pauta de 320-480 mg/día. Se utiliza generalmente 320 mg en dosis única diaria durante períodos de 15 días, seguidos de un descanso de igual duración para evitar la reducción de la masa magra. Efectos secundarios son impotencia, problemas menstruales en las mujeres, problemas hepáticos e hiperglucemia. Un derivado sintético de la marihuana ha sido utilizado como un antiemético y estimulante del apetito en pacientes con VIH en Estados Unidos.

Agentes anabólicos

La hormona de crecimiento recombinante ha sido estudiada en estos pacientes con resultados positivos sobre el aumento de peso corporal y sobre todo la masa magra. Ha sido aprobada por la FDA de Estados Unidos su utilización en pacientes con SIDA cara a mejorar la caquexia. Otros productos anabólicos utilizados son testosterona, esteroides, con el resultado de aumento de peso y sobre todo de masa magra. Se han introducido moduladores de la acción de las citocinas, caso de la pentoxifilina y la talidomida, para contrarrestar el efecto negativo de éstas sobre el estado nutricional. El soporte dietético/nutricional es una coterapia fundamental en el manejo clínico de la enfermedad por VIH, dado que la malnutrición es una manifestación seria, precoz y frecuente. Se caracteriza por pérdida de peso corporal y masa celular, causada por falta de ingesta, malabsorción y alteración del metabolismo. La intervención nutricional puede enlentecer la progresión de la enfermedad y debe iniciarse en la fase inicial para conseguir un beneficio.

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