En el caso de los fármacos inmunosupresores, su mecanismos de actuación conducen a una depresión de la actividad inmune, circunstancia que se utiliza en la prevención del rechazo de un órgano trasplantado. Entre los fármacos básicos dentro del tratamiento habitual se encuentra: Ciclosporina (CSA), Tacrolimus (TAC), Sirolimus (SRL), Everólimus (ERL) y Micofenolato de Mofetilo (MMF), los cuales, suelen actuar inhibiendo selectivamente la activación de los linfocitos T y B, impidiendo de este modo que la respuesta inmune complete su ciclo [Braun WE, Journal of Clinical Apheresis 18:141-152 (2003)].
 
Por lo general el uso clínico de estos inmunosupresores ha mejorado considerablemente los resultados de supervivencia del paciente así como del órgano trasplantado [Abbott © Diagnostic División, IMx System ®; Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus. (2006)], pero sin embargo, en el tratamiento con estos fármacos hay que prestar especial atención a la concentración que puede llegar a alcanzar en el organismo. Los inmunosuprimidos por estos fármacos cuando se alcanza y sobrepasa niveles séricos de concentración mínima tóxica pueden manifestar efectos nocivos como nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipertensión, complicaciones gastrointestinales, etc. En cambio, que duda cabe, el riesgo que entraña en una baja dosificación, no llegar a la concentración mínima eficaz, potenciando de este modo el rechazo inmunológico del órgano trasplantado.
 
El estrecho margen terapéutico (variable según el órgano trasplantado y todavía por definir exactamente) que generalmente presentan estos inmunosupresores en estas terapias clínicas es uno de los motivos más decisivos que hacen que sean esclavos de una monitorización farmacodinámica exhaustiva. Sabemos que la dosis administrada es un pobre predictor de la verdadera exposición de este tipo de fármacos en el organismo, y es así debido a que en el largo camino de la absorción, distribución, metabolismo y excreción del inmunosupresor existen pequeños escollos que hacen que lo predecible brille por su ausencia.
 
Para empezar, la absorción gastrointestinal de estos inmunosupresores por lo general suele ser lenta, incompleta, variable e irregular. Existiendo grandes diferencias individuales en la biodisponibilidad. La mayoría de estos fármacos se metabolizan en gran parte en el hígado y en los microsomas del intestino delgado utilizando las enzimas del citocromo P-450 3A4, mientras que otros inmunosupresores (Sirolimus y Everolimus) son sustratos tanto para el citocromo P-450 3A4 como para la glucoproteína p-transportadora y se metabolizan ampliamente por O-desmetilación o hidroxilación [Shaw LM y Cols. Clin Ther 22:B1-13 (2000)]. Por tanto, los fármacos que comparten estas dos rutas metabólicas, los conocidos como inductores o inhibidores son capaces de disminuir o aumentar notablemente, respectivamente, la concentración de estos inmunosupresores en sangre, explicando así, la elevada variabilidad interindividual en el proceso de absorción [Abbott © Diagnostic División, IMx System ®; Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus. (2006)].
 
Por otra parte, al ser sustancias de naturaleza lipofílica, su distribución alcanza diversos tejidos (hígado, páncreas, tejido adiposo, etc.), los cuales podrían actuar de reservorios impidiendo que su actuación en el sistema circulatorio no sea completa. Los estudios farmacocinéticos de algunos inmunosupresores, ha demostrado la existencia de grandes diferencias inter e intraindividuales en su cinética en los pacientes con órganos trasplantados [Warty V y cols. Ther Drug Monit 15:204-208 (1993)]. Además estos fármacos se eliminan mayoritariamente por vía biliar, por lo que alteraciones graves de la función hepática pueden favorecer una acumulación del medicamento y en consecuencia la aparición de toxicidad [Asensi R y cols. Farm Hosp 30:3 (2006)].
 
En definitiva, debido a las grandes diferencias individuales tanto en el rango como en la extensión de la absorción, distribución, metabolismo y excreción del inmunosupresor, se recomienda la monitorización como guía a la hora de ajustar los regímenes posológicos en este tipo de inmunosupresión. Las determinaciones de la concentración de fármacos deben ser siempre interpretadas en el contexto de todos los datos clínicos y monitorizando la concentración plasmática, se pueden identificar las características propias de cada individuo ya que la dosis puede tener efectos distintos en individuos diferentes e incluso en el mismo individuo en diferentes momentos. La monitorización de inmunosupresores proporciona una terapia efectiva para evitar el riesgo de crisis tóxicas asociadas a niveles elevados y de rechazo inmunológico con niveles mínimos.