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Capítulo 9:

 Selección de medicamento

El tratamiento comienza con modificaciones en el estilo de vida y, si el objetivo de

Presión arterial no se alcanza, los diuréticos tiazídicos se deberían usar como terapia inicial en la mayoría de los pacientes, tanto solos como en combinación con alguna de las otras clases (IECAs, ARA II, betabloqueadores, calcioantagonistas) que también han demostrado reducir una ó más complicaciones de la hipertensión. Se selecciona algún otro agente como terapia inicial cuando el diurético no puede ser usado o en caso de existir una indicación que hace preferible el uso de un fármaco específico según otras patologías asociadas. Si el fármaco inicial seleccionado no es tolerado ó está contraindicado, entonces un medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos cardiovasculares debería sustituirlo.

Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirá dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir la meta de control de presión arterial, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debe indicar cuando un agente individual en dosis adecuadas, fracasa en conseguir el objetivo. El logro de mantener a un paciente hipertenso con cifras de tensión arterial en límites normales radica en tener un buen seguimiento del paciente en su propio medio, brindando al mismo todos los conocimientos necesarios relacionados con la misma. Todo esto se logra a través   de la atención primaria de salud y asociado a una adquisición de los medicamentos al alcance de todos.

En el caso de las Urgencias hipertensivas. La mayoría de estos enfermos no requieren de hospitalización, comúnmente se inicia el tratamiento por vía oral en la sala de urgencias y se egresan en las próximas 12 –24 horas. Al igual que en las emergencias hipertensivas deben evitarse reducciones precipitadas de la presión arterial, a una cifra diastólica no mayor del 20 % de la cifra original. Si estos enfermos ya recibían tratamiento antihipertensivo el adicionar un segundo medicamento con diferente mecanismo de acción logra los objetivos deseados.

Emergencia  Hipertensiva:   Estos pacientes serán hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), línea arterial, monitoreo. Disminución de la PA rápida si es necesario. Antihipertensivo intravenosos en infusión continúa. No uso de medicamentos sublinguales o intramusculares. Uso de antihipertensivo de acuerdo del órgano con daño. Teniendo como meta inicial una disminución de la PA 10-15% o hasta 110 mmHg en 30-60 minutos, en la disección aortica debe ser una disminución agresiva.

Medicamentos en la Emergencia  Hipertensiva:

•    Labetalol: agente de primera línea para la emergencia hipertensiva, es una agente de bloqueo alfa y beta, pero más beta 1:7. Inicio de acción entre 5-10 minutos, pico a los 15min y su duración es de 2horas. Se puede usar seguramente en la mayoría de los pacientes pero se debe tener cuidado en pacientes con bradicardia, falla cardiaca congestiva, broncoespasmo. 20mg iníciales, 20-80mg c10min o por infusión. Dosis max 300mg.

•    Nitroprusiato de sodio: es el medicamento de elección para la mayoría de las emergencias hipertensivas por su inicio de acción intermedio y porque puede ser titulado rápidamente. La duración del efecto es de 1 a 2 minutos. El mecanismo de acción es similar al del oxido nítrico. Es un vasodilatador arterial y venoso que no actúa sobre el SNC. La dilatación venosa disminuye la precarga cardiaca y el gasto cardiaco. No permite el aumento de la presión intracraneal por lo cual es efectivo en pacientes con emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro. Debe ser administrado en infusión y uno de sus productos finales es el tiocianato el cual puede causar nauseas, vomito, acidosis láctica, alteración del estado mental. La toxicidad por este medicamento es fatal. Debe tenerse cuidado en los pacientes con enfermedad renal y hepática por su metabolismo hepático y eliminación renal. Dosis inicial 0,25-1 mg kg min, dosis max 2mg/kg/min, inicia en segundos.

•   Nicardipina: vasodilatador, inicio de acción de 5-15min, duración de 1-4hrs, 5mg IV /hr. Es un bloqueador de canales de calcio que se usa en infusión. Puede tener taquicardia refleja y cefalea. No se debe usar en pacientes con falla cardiaca.

•   Esmolol: acción ultra corta, 60sg de inicio, pico de 6-10min dura 20 min, 0,5-1mg kg/min infusión, dosis max 300mgkg/min. Es un betabloqueador cardioselectivo con una acción corta. Reduce la PAS y la PAM. Disminuye también el consumo miocardico de oxigeno.

•   Fenoldopam: inicio 5min, pico 15min, duración 10-15min. Es un agonista del receptor de dopamina selectivo que se puede usar en crisis hipertensivas. Activa la dopamina a nivel renal. En dosis bajas la dopamina disminuye la presión diastólica y aumenta la perfusión renal promoviendo la diuresis. Se administra en infusión continua. No tiene metabolitos tóxicos y la duración de su efecto es mayor que el nitroprusiato de sodio. Puede dar cefalea.

•    Clevdipina.

•   Fentolamina: Para crisis catecolaminergicas, receptores alfa 1 y 2, vasodilatador del musculo liso, 10-15min actúa, 1-5mg en dosis y dosis max 15mg kg.

•    NTG vasodilatador venoso, 5mcg kg min dosis inicial, 5-10min, max 60mcg min.

•    NO SE USA: nifedipina, hidralazina, enalapril, diuréticos excepto en FCC y edema pulmonar.

La mayor dificultad para que Venezuela, al igual que muchos países de la región, disponga de programas eficaces para la prevención y el control de la HTA, así como del conjunto de enfermedades relacionadas, ha sido que la información disponible sobre este problema de salud es incompleta. Con la Misión Barrio Adentro comienza a corregirse esta situación y se vislumbra que en corto plazo se consolidará la información suficiente sobre la HTA en la población venezolana, lo cual permitirá profundizar y ampliar el conjunto de acciones de promoción y prevención que ya se realizan. Está demostrado que esta es la vía para reducir la morbimortalidad asociada a la HTA y mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen  29.

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