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Capýtulo 5:

 Crisis hipertensiva

Aumento súbito de la Presión Arterial (PA) en pacientes con o sin antecedentes de HTA que requiere tratamiento médico urgente. Afecta >30% de las personas >20 años en USA. Tiene una mortalidad de 80% si no se trata emergencia hipertensiva.

Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patología común y frecuente en pacientes ancianos y afroamericanos. La razón hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes características: ya tienen HTA crónica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucinógenas.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS: es una elevación de la presión arterial sin evidencia de daño de órgano blanco. No significa peligro de muerte inminente. Estos pacientes necesitan una reducción de su PA sin embargo estas reducciones se pueden lograr en varios 24- 48 horas y ambulatoriamente. Se usa medicamento vía oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Es aquella elevación de la presión arterial por encima de los niveles aceptados en un paciente que desencadena un daño en un órgano blanco y cuyo tratamiento debe ser en cuidado intensivo para lograr evitar un daño permanente y uso de medicamentos IV para bajar las cifras tensiónales, representa un peligro de muerte inminente. Las presiones sistólicas están por encima de 120-130 mmHG. PAD <130 mmHG en pacientes con HTA crónica no produce disfunción orgánica excepto en niños y mujeres en embarazo.

Teniendo en cuenta lo anterior, lo más importante de la HTA es prevenirla; como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrán su condición, sólo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables.

La elevación de las cifras de presión arterial por encima de los valores normales es uno de los problemas de salud más frecuentemente observados en la población cubana y con el cual tienen que enfrentarse a diario nuestros médicos de familia 34.A pesar que desde la década del 50 se sabía que la hipertensión arterial intervenía en el aumento de la morbilidad cardiovascular en los países desarrollados, fueron los estudios realizados en las décadas del 60 y del 70 los que claramente mostraron la relación entre hipertensión y las muertes por complicaciones vasculares en los órganos blancos: corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos. Como consecuencia de este hecho se produjo un gran estímulo a la investigación en aspectos epidemiológicos y básicos, tales como sus mecanismos fisiopatológicos 35.

Desde este punto de vista fisiopatológicos, la mayoría de los investigadores que se han dedicado a la HTA como problema fundamental y clínico, han llegado a considerar que es debido a la regulación anormal de múltiples factores que interactúan para conservar la presión arterial fisiológica36. 

En 1948 Framinghan determinó la prevalencia y la incidencia de morbi-mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar básico para tomar decisiones terapéuticas en base a la estimación del riesgo. Dicho estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular en los siguientes 10 años para varones y mujeres de varias edades, conforme se asocian los riesgos 31, 37-39.

Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar así:

Crisis hipertensiva     No modificables: Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia.

Crisis hipertensiva     Modificables directos: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tipo de alimentación, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés, low density lipoprotein) elevadas y lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés, high density lipoprotein) bajas, alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafeína, exposición al ruido.

Crisis hipertensiva     Modificables indirectos: Sedentarismo, obesidad, estrés, anticonceptivos orales (ACOS).

A nivel mundial, estudios epidemiológicos han descrito que las consecuencias de enfermedades cardiovasculares son uno de los mayores problemas de salud pública de las sociedades occidentales, pues tienen una tasa de incidencia creciente, relacionada con el envejecimiento de la población, lo que ha hecho que se las califique de epidémicas 40.

En Chile, país latinoamericano se realizó un estudio epidemiológico en un centro urbano con adultos jóvenes. Se encontró que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular fue la siguiente: hipertensión arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicéridos 16.8 %  41.

En el ámbito nacional la morbilidad prioritaria, registrada en la Memoria Anual de Vigilancia Epidemiológica del 2001, se encuentran las siguientes tasas de incidencia: Diabetes mellitus 10.13, hipertensión arteria 11.57, insuficiencia cardiaca 0.63, infarto agudo al miocardio 0.22 y evento cerebrovascular 0.90 por 10,000 habitantes. En cuanto a la mortalidad general, el infarto agudo al miocardio se encuentra como tercera causa (3.7%); evento cerebro-vascular como sexta causa (2.7%) y la insuficiencia cardiaca congestiva ocupando la décima causa (1.8%) de mortalidad. Además, la vigilancia epidemiológica es la encargada de evaluar la mortalidad prioritaria, observándose las siguientes tasas: Infarto agudo al miocardio con 2.01, hipertensión arterial con 0.23, evento cerebro-vascular con 1.43, insuficiencia cardiaca congestiva 1.04, y diabetes mellitus con 0.6 por 10,000 habitantes.

En el ámbito hospitalario la mortalidad por evento cerebro-vascular es la primera causa con 7.84% y la insuficiencia cardiaca congestiva se encuentra en cuarto con 3.18%.

La prevalencia mundial estimada en un billón aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al año, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo prevalente para la enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado, actualmente es considerada como un problema de salud, contribuyendo a este criterio, entre otros elementos el aumento de la longevidad 33,42.

López en el metaanálisis de Lewiston enfatiza los diferentes datos epidemiológicos mundiales donde se evaluaron 12.7 millones de personas al año mostrándose que la hipertensión arterial tiene una relación lineal y continua con enfermedad cardiovascular independientemente de la edad, se demostró que el riesgo de ocurrir un evento cardiovascular aumenta el doble, si la presión basal de 115 mmHg se incrementa en más de 20 mm Hg o si la presión de 75 mmHg sube 10 mmHg 43.

En Estados Unidos la hipertensión arterial es el trastorno cardiovascular más frecuente, ya que afecta a más de 50 millones de habitantes; en el 40% de los adultos negros y más del 50% de la población total mayores de 60 años están afectadas siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular considerada como un problema de la salud pública 17, 18,44.

 Luquez en el estudio De Anfones calcula que uno de cuatro individuos sufren de hipertensión arterial siendo evaluada como un factor de riesgo cardiovascular ateroesclerótico y que por sí sola incrementa el riesgo de dos a tres veces, debido a su alta prevalencia puede considerarse que el 35% del riesgo de manifestaciones cardiovasculares de ateroesclerosis es atribuible a la hipertensión arterial, predisponiendo a la Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Cerebral Vascular e Insuficiencia Cardiaca 45.

En Cuba, según datos surgidos de la campaña nacional de la HTA, sugiere que para una población de 11 122 000 habitantes, donde unos 8 550 000 tienen 15 o más años de edad, con una prevalencia de 30.6% o más en población urbana y el 15% en población rural (incidencia de 2.5% anual permitió calcular que el total de hipertensos en el país es de unos 2 000 000 – 2 250 000). Sin embargo, en diciembre de 1997 solo estaban registrados 802 203 pacientes, es decir menos del 30% del total de hipertensos potenciales 43.

En Occidente las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo cardiovascular más importante y frecuente donde se estima que causa un 6% de muertes al año 15.

El problema de hipertensión arterial ha tenido mayor relevancia en Latinoamérica como causa de enfermedad cardiovascular considerada enfermedad ateroesclerótica y establecida como la epidemia del siglo XXI 16. Donde las tasas de mortalidad según la OPS son altas desde 1990 reportando Argentina 46.6%, Chile 46,4% y Puerto Rico 40.5% 28. Conociendo que Latinoamérica vive una transición epidemiológica, la mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por cualquier causa, este aumento es debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo 17.

En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte están las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38% 17. Estimaciones del D. RafaelHernández,presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, quien además precisó que las muertes por hipertensión arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por año, registro que varía de acuerdo con la entidad federal, el Táchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mérida, Trujillo y Lara. Alertó que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica y en Venezuela de manera particular 46.

Precisó el doctor Hernández, que al estudiar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, han encontrado que el 72% de la población hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar tratamiento farmacológico, no obstante, sólo el 20% está en control. Esto es, el 28% de la población desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el 80% se encuentra fuera de control. La falta de control de la hipertensión-agregó- se debe en primer lugar a que la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen son tratados mayormente con una sola medicación, cuando requerirían, muy probablemente, dos o tres fármacos para obtener un control óptimo de la presión arterial, además de cumplir las medidas no farmacológicas en forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol, peso ideal, actividad física.  "Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pública que la hipertensión arterial representa para Venezuela" 46.

El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la población por lo que se traduce que la hipertensión arterial es un problema de Salud Pública 19,20.

Las estadísticas en algunos países del mundo indican que la hipertensión arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se registra 34%, la cuantía de los grueso de individuos diagnosticados es significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los esfuerzos en materia de salud pública que destine el país para el control y educación sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la población, factores de riesgo hereditarios y ambientales y también la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacológicos 21.            

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay una relación lineal y continua entre niveles elevados de presión arterial y el riesgo cardiovascular relativo. Este informe también indica que la hipertensión arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los países en naciones en desarrollo, en vías de desarrollo con baja mortalidad y en vías de desarrollo con alta mortalidad, la distribución de la hipertensión arterial fue idéntica en los tres grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria la aplicación de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo 21,22.

Venezuela no escapa a esta realidad, pues según informes estadísticos obtenidos en Internet en el que se utilizaron los valores del Joint National Committe (JNC- VI), el 35% de la población es hipertensa y cerca de un 12% tiene cifras en valores normales-altos. El  VII JNC  sustituyó el término normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervención en función del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este país hay aproximadamente un 40% de la población que requiere tratamiento 18.

Según la OMS, en América Latina y el Caribe la proporción de personas hipertensas no diagnosticado es del 50 %  y sólo uno de cada 10 pacientes logra mantener sus niveles de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente señala que el incremento en el diagnóstico está directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atención médica y la eliminación de las oportunidades perdidas  28.

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