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Entrevistas en hospitales psiquiátricos

Autor: Mariana Sosa
Curso:
10/10 (2 opiniones) |3144 alumnos|Fecha publicación: 20/06/2008
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Capítulo 2:

 El exámen semiológico: la presentación del paciente

SEMIOLOGÍA DE LA PRESENTACIÓN

EL MIRAR COMO ELEMENTO SEMIOLÓGICO

Antes de escuchar al paciente, debemos mirarlo. Tendremos que entrenar no sólo la escucha, sino también el mirar. A partir de esta mirada inicial nos haremos determinadas hipótesis acerca de este paciente, que luego al conversar con él, veremos si se confirman o no. Al ver entrar a un paciente uno tendría que poder plantearse determinadas hipótesis ya que hay presentaciones de pacientes que son muy típicas.

En este mirar debemos diferenciar:

- un nivel descriptivo semiológico

- un nivel interpretativo

Se trata pues de recoger datos a un nivel semiológico en forma descriptiva, tal cual lo observamos en el paciente, discriminando lo que vemos de lo que suponemos o interpretamos ver. Por Ej. a nivel descriptivo observamos que el paciente no está angustiado; pero podemos interpretar que en realidad está angustiado y lo que pasa es que pone en marcha un mecanismo defensivo por lo cual maneja la angustia. Como elemento semiológico diremos que el paciente no muestra angustia; luego daremos las interpretaciones que queramos.

Es así que registraremos todos los elementos que observemos, aunque no sean congruentes entre sí. Por Ej. un paciente con "x" diagnóstico debería tener los síntomas a, b, c y d. Lo que observamos semiológicamente es que presenta el a, b, d, y h que no se corresponde con lo esperable para ese tipo de patología. En el registro semiológico diremos que presenta una alteración a, b, d y h; después interpretaremos por qué no aparece el síntoma c y sí aparece el h.

Los pacientes reales NO coinciden con los descriptos en los libros.
 

IMPRESIÓN GENERAL QUE NOS CAUSA EL PACIENTE

Observaremos:

- edad: veremos si la E.C[1]. coincide o no con lo que "vemos"[2]

- forma en que se mueve y camina

- cómo está vestido

- si toma la iniciativa o permanece en una actitud de espera

- si el paciente está en cama, o si viene a donde nosotros estamos; viene solo o acompañado. Si viniera por sus propios medios demostraría un grado de autonomía adecuado y hablaría de su orientación temporo espacial, por ejemplo.

PRESENTACIONES TÍPICAS QUE PODEMOS ENCONTRAR EN EL HOSPITAL

- Pacientes más o menos rígidos, que se mueven como endurecidos, que pueden tener algunos movimientos del tipo temblores en las manos o las piernas; que se acompaña además de una situación de desaliño (en el vestir, en la forma de estar peinado): podemos pensar que podría tratarse de un cuadro psicótico del tipo de la esquizofrenia, y que es probable que esté recibiendo medicación neuroléptica que le produzca ese tipo de temblores.

- Puede entrar con una actitud como de ir arrastrando los pies, encorvado, mirando el piso, se sienta también encorvado, no toma en absoluto la iniciativa, habla en voz baja, también hay descuido personal: nos haría pensar en una presentación depresiva.

- Puede aparecer moviéndose rápidamente, sonriendo continuamente, tomando la iniciativa, saludando, hablando todo el rato: cuadro maníaco o hipomaníaco (humor exaltado, alegre).

- Una presentación muy cuidada, correcta, hiperprolija, con exceso de amabilidad: puede hacernos pensar en cosas del tipo obsesivo (también pacientes paranoicos pueden tener una presentación parecida).

- Presentación histérica: actitud de seducción desde que entra, hiperpintadas, con típicos parpadeos, etc.

Ningún síntoma por sí solo significa nada

Los síntomas tienen que ser evaluados en conjunto.

Tenemos que poder desarrollar una buena capacidad de observación: Al ver entrar a un paciente tendríamos que poder plantearnos determinadas hipótesis. La primera impresión es muy importante. Vale la pena perder unos segundos al comienzo de la entrevista para observar cómo está vestido el paciente y su actitud.

Después comenzaremos la entrevista propiamente dicha y allí importa las condiciones que nosotros podamos crear para que el paciente pueda expresarse. No siempre se recogen datos o no se recogen los datos esperados, pero eso ya es un dato para nosotros.

No hay un síntoma que por sí solo nos lleve al diagnóstico. Los síntomas tienen que ser evaluados en conjunto.

Registraremos para el examen semiológico de la PRESENTACIÓN, los siguientes ítems:

a) Porte

Es el aspecto o disposición de una persona en cuanto al modo de vestirse, sus modales, la manera en que se presenta a la consulta. Refleja la adaptación del comportamiento de las reglas sociales y de convivencia.

Podemos ver:

- Presentación espontánea, difícil o coercitiva

- Concurre al consultorio o está en cama (con o sin medidas de contención)

- Solo o acompañado

- Aliño (arreglo personal):

* Desordenado: estados confuso-demenciales, manía, esquizofrenia, retrasos mentales.

* Refinamiento amanerado: catatonía

* Indumentarias excéntricas, condecoraciones, cortes extraños de pelo: megalomaníacos, maníacos, etc.

b) Mímica[3]

Es el arte de imitar, representar o expresarse por medio de gestos, ademanes y actitudes. Tener en cuenta dos aspectos:

-          Cuantitativo:

Hipermimia: excitación maníaca, ansiedad.

Mímicas exageradas: llantos, risas, cólera.

Amimia o pobreza mímica:

* Máscara fija, inmóvil, triste (omega melancólico)

* Facies descompuesta e insulsa del confuso y del demente

* Facies inmóvil e indiferente del esquizofrénico

- Cualitativo:

* Paramimias o mímicas paradójicas: risas inmotivadas

* Manierismos: mímica discordante de los esquizofrénicos

* Movimientos anormales: buco faciales (tics, muecas, temblores, mioclonias, fibrilaciones de síndromes psico-orgánicos: Parálisis General, Epilepsia, Estados confusionales.)

c) Facies, Gestualidad y Semblante

-  Facies[4] (cara: aspecto, caracteres externos de algo en cuanto revela alguna enfermedad)

Puede ser:

- correcta, adecuada
- alegre
- colérica
- ansiosa, hasta perpleja
- triste
- indiferente
- extraviada

- Gestualidad (expresión del rostro, ademanes)

Hiper, normo o hipo gestualidad
Adecuada o no
Actitud corporal

- Semblante (conjunto de las facciones en cuanto revelan el estado de ánimo de la persona)

Abierto o cerrado
Móvil o "cuajado"
Animado o necio

- Mirada

Directa o huidiza
Clara o sombría
Fija o cambiante

d) Conducta verbal

Se refiere a la manera de hablar, la voz y la conversación. Se puede observar:

- logorrea
- gritos y vociferaciones: estados de agitación
- mutismo por inhibición: estupor melancólico
- mutismo por oposición y negativismo: catatónico
- mutismo de protesta: delirantes reivindicativos o con ideas de persecución
- mutismo de los estados confuso-demenciales
- semimutismo o musitación
- afonía histérica
- impulsiones verbales
- soliloquio
- diálogo alucinatorio

a) Conducta motora: psicomotricidad[5]

- Las "crisis nerviosas y los accesos de agitación en psiquiatría"

Crisis:

- corta duración
- variables
- desorden de las funciones psicomotoras:

movimientos de los miembros
expresiones mímicas y gestos,
convulsiones,
agitación más o menos difusa, etc.

- crisis epiléptica
- crisis neuropáticas y especialmente histéricas

Accesos de agitación:

- crisis catatónicas de la catalepsia o de impulsividad
- crisis de agitación onírica (delirium tremens)
- crisis de manía
- crisis de ansiedad

La Catatonía:

Inercia y pérdida de la iniciativa motora:

- catalepsia
- flexibilidad cérea
- paracinesias
- oposición negativista
- sugestibilidad
- estupor catatónico

impulsiones súbitas
agitación catatónica

- Trastornos psicomotores sistematizados

- impulsión: acto incoercible y súbito, que escapa al control del sujeto
- obsesión-impulsión o compulsión: tendencia incoercible a ejecutar un acto a pesar de uno mismo (lucha ansiosa contra la incoercible tendencia a parar el acto)
- síndrome psicomotor neurótico: pequeños trastornos (tics, tartamudeo, espasmos, paratonía, onicofagia, enuresis)
- paracinesias: movimientos parásitos que deforman, sobrecargan o reemplazan los movimientos normales

estereotipias: iteraciones, actos invariablemente fijados

manierismos
hipercinesias de juego
ecolalia (repetición de lo que oye)
ecopraxia
ecocinecia

b) Rapport

Este término alude a la posibilidad de relacionarse y comunicarse con el paciente, de obrar con él, en distintos niveles:

- ideico: aptitud para comunicarse a través de ideas, del pensamiento
- empático-vivencial: se refiere a la vibración afectiva frente al paciente, cómo nos "afecta".

Puede ser:

- fácil
- difícil: se conecta con el interlocutor, pero no se relaciona, no se integra
- imposible por:

mundo incompartible:

por protesta delirante
por reticencia
por orden alucinatoria de no hablar
por indiferencia, indolencia, pasividad
por ensimismamiento
por falta de comprensión
por mutismo
delirante
histérico
oposicionista

- por negativismo propiamente dicho - sindrome catatónico
- por estupor: mutismo + inhibición psicomotriz (puede ser: melancólico, histérico, emocional, confuso, catatónico).


[1]Edad Cronológica

[2]En general, los pacientes en el hospital por el deterioro parecen "mayores" a su edad.

[3]Ver si acompaña al discurso del paciente o no, si es acorde al relato, o si hay disminución en los gestos (depresión) o si hay exageración (manía) o si hay elementos anormales o estereotipias (movimientos repetitivos sin sentido)

[4]La cara y su expresividad: es importante si nos mira, si evita la mirada, si alucina, si tiene los ojos brillosos, si es de extrañeza, perplejidad, etc.

[5]"Semiología Psicomotora" H. Ey, pág. 98

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