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Capítulo 22:

 Valoración básica de enfermería

VALORACIÓN BÁSICA DE ENFERMERÍA

Cada profesional de enfermería crea un método propio para efectuar la valoración básica de enfermería. No existe ningún método correcto ni incorrecto, siempre que sea consistente y completo. El esquema de valoración básica que se ofrece a continuación representa un abordaje sencillo de valoración que quizá desee adoptar en tanto en cuanto no haya desarrollado un sistema bueno para su práctica.

La valoración básica se realiza al principio de cada turno. No debe requerir más de 5 a 10 minutos. Debe centrarse en el sistema fisiológico concreto que se relaciona con el diagnóstico del paciente. Puede consultar una descripción más extensa de cada sistema en el capítulo 11 sobre la exploración física.

Este esquema le ayudará a realizar una valoración física básica.

1. Constantes vitales:

a. Temperatura (método determinado por el trastorno).

b. Pulso radial o apical (determinado por el trastorno).

c. Respiraciones: frecuencia, profundidad y ritmo.

d. Presión arterial: sonidos de Korotkoff.

e. Dolor: localización e intensidad del dolor; emplee una escala del dolor para determinar el nivel de dolor.

2. Respuesta a los medicamentos en caso de administrarse alguno.

3. Respuestas emocionales: comportamiento, reacciones, porte del paciente; estado de ánimo general (llanto, depresión).

4. Piel, cabello y uñas: piel: presencia o ausencia de abrasiones, contusiones, desgarros, eritema, úlceras por presión, línea de incisión, color, turgencia, temperatura, edema. Determine la distribución del cabello, su grosor o finura, textura y cantidad. Inspeccione las uñas respecto a la curvatura y ángulos, textura, color y tejido circundante.

5. Musculoesquelética: nivel de actividad, movilidad general, marcha, amplitud de movimientos.

6. Neurológica: pupilas (tamaño, respuesta, igualdad); capacidad de asir con la mano; fuerza y sensación en las extremidades; capacidad de obedecer órdenes, nivel de consciencia.

7. Respiratoria: sonidos respiratorios; color y consistencia del esputo; tos (productiva o no productiva).

8. Cardiovascular: tonos cardíacos; presencia de pulsos; edema; describa la presencia de cabello en las extremidades (su ausencia denota una circulación deficiente).

9. Gastrointestinal: patrón y sonidos intestinales; presencia de náuseas o vómitos; distensión abdominal; dieta observada.

10. Genitourinario: evacuación; color, olor y consistencia de la orina; disuria; secreción o molestias vaginales; secreción del pene.

Si observara cualquier hallazgo inusual, lleve a cabo una valoración más detallada del sistema afectado. Continúe evaluando los cambios del estado del paciente a lo largo del día y preste una atención especial a las alteraciones que identificó en la valoración inicial. Al finalizar el turno, anote cualquier cambio del estado del paciente.

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