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Capítulo 17:

 Enfermería. Historia clínica. Notas de enfermería

GRÁFICA DEL PACIENTE

La gráfica contiene varios formularios relevantes para su preparación y la prestación de servicios de enfermería. Ha de familiarizarse con los formularios específicos del centro de asistencia sanitaria en el que realizará las prácticas clínicas. Los siguientes formularios se incluyen simplemente como ejemplos.

Notas de enfermería Las notas de enfermería son documentos que incluyen las observaciones clínicas y las intervenciones de enfermería. Muchos centros han restringido el formato narrativo y han fomentado la utilización de diagramas de flujo (formulario 1-E) y listas de control, que llaman registros de la asistencia del paciente o registros para el equipo multidisciplinario. Este tipo de registros reduce el tiempo que tarda el personal de enfermería en anotar los hallazgos y fomenta que la documentación sea completa. Cada hospital ha creado su propio sistema de registro de información; por consiguiente, es importante que conozca el sistema antes de comenzar a anotar datos.

Enfermería. Historia clínica. Diagrama de flujo

Formulario 1-E. Diagrama de flujo del Community Hospital.

Muchos hospitales han adoptado sistemas informatizados que permiten introducir datos más completos. Es preciso asistir a un programa de formación intrahospitalaria acerca de la utilización del ordenador para las hojas de los pacientes y la obtención de da tos antes de comenzar a ejercer en la clínica, con el fin de garantizar que sabe obtener toda la información necesaria para brindar una asistencia segura al paciente.

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