Capítulo 15:

 Enfermería. Historia clínica (Kardex). Plan de cuidados

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Familiarícese con cada formulario o ventana del ordenador, su posición en la hoja o el ordenador, y la información que contiene. Este capítulo ofrece algunos ejemplos breves de estos formularios, y el capítulo 3 incluye diversas muestras de los mismos.

Kardex/perfil del paciente La ficha Kardex o perfil del paciente representa el «núcleo central» de las actividades del paciente. Las órdenes del médico se anotan en la ficha. Entre los datos que se registran en zonas definidas del Kardex o perfil se encuentran los resultados analíticos, los fármacos y los niveles de actividad.

La documentación informatizada del paciente comienza a sustituir a la ficha Kardex en numerosos centros. La versión electrónica contiene la misma información que la ficha, aunque en muchos casos está más actualizada.

Plan de cuidados Los planes de cuidados de enfermería difieren en distintos centros sanitarios. El antiguo plan manuscrito individualizado está siendo sustituido por planes estandarizados impresos, planes informatizados o protocolos esenciales. El objetivo del plan de cuidados es el mismo con independencia del tipo utilizado. Los planes de cuidados son directrices escritas sobre la atención al paciente (formularios 1-A, 1-B, 1-C) que todos los profesionales sanitarios aplican al prestar asistencia individualizada. En la actualidad, la mayor parte de los planes de cuidados se denominan planes de cuidados multidisciplinares, ya que todos los miembros del equipo sanitario registran los documentos y las observaciones en un único formulario. Se deben transmitir todos los datos relevantes sobre el cuidado del paciente a los demás profesionales a través del plan de cuidados multidisciplinares. A menudo, la formación impartida al paciente se anota también en el mismo formulario.

Formulario 1-A. Plan de cuidados estandarizado o del Community Hospital.

Formulario 1-B. Plan de cuidados individualizado del Community Hospital.

Formulario 1-C. Plan de cuidados del paciente del Community Hospital.

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