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Capýtulo 5:

 Acercamientos dimensionales

En contraste con los acercamientos más orientados clínicamente (categóricos), el acercamiento multivariable (dimensional) oferta ventajas potenciales en el diagnóstico. Se evalúan dimensiones de conducta, rasgos patognomónicos, tiene una visión más amplia. El acercamiento dimensional puede abarcar el síntoma codificado de manera dicotómica. Por ejemplo, podría codificarse "nunca", "a veces", y "siempre", en lugar de presencia o ausencia. Se pueden usar varias balanzas e instrumentos de evaluación, las listas de control, y los esquemas de clasificación multivariante basados en el ego-individuo, padre, informe del maestro o en la observación directa. Pueden usarse técnicas estadísticas como el factor y análisis del racimo para derivar los modelos o perfiles médicos pertinentes. Estos modelos pueden derivar a diagnósticos categóricos. Dado el problema inherente de la selección de la muestra y el desarrollo del instrumento, los problemas de réplica son particularmente importantes, habría que examinar las correlaciones entre los modelos de relación con las variables de agrupación de síndromes.

Los estudios hechos con este acercamiento identifican varios factores con la consistencia relativa; factores identificados han incluido la perturbación de la conducta, hiperactividad, y la perturbación emocional. Las técnicas tienen una utilidad limitada en los desórdenes de los niños, hay una baja prevalenza. La estabilidad de la dimensión o perfil multivariante es algo más complejo de evaluar, pero el término estabilidad parece estar dentro de los límites aceptables. Los instrumentos de valoración dimensional son particularmente valiosos para propósitos clínicos.

¿Cuál es la relación entre los acercamientos categórico y dimensional?

Hay grandes áreas de acuerdo entre ambos acercamientos categóricos y dimensionales, particularmente los desórdenes más comunes. El análisis de los datos de los instrumentos de valoración dimensionales ha demostrado que es útil en el desarrollo de sistemas categóricos. Probablemente el inconveniente es la dificultad de usar los instrumentos durante las valoraciones de la práctica clínica, resulta más sencillo usar propósitos de comunicación u otros propósitos clínicos. Los acercamientos dimensionales y categóricos no tienen que ser mutuamente exclusivas. La clasificación multiaxial usada en el DSM, por ejemplo, emplea ambos acercamientos: aunque definen los desórdenes categóricamente, evalúa la severidad de los factores estresantes, psicosociales y la valoración del funcionamiento global con instrumentos dimensionales.

¿CUÁLES SON LOS ACERCAMIENTOS IDEOGRÁFICOS?

Los acercamientos ideográficos son frecuentes en la práctica clínica. En un sentido más amplio, son de ayuda en el proceso de diagnóstico. A veces hay ciertas dificultades para designar el diagnóstico, o para programar una intervención. Son menos útiles para ciertos propósitos, como la intervención farmacológica. Más allá del nivel de los casos individuales, la utilidad de los acercamientos ideográficos está limitada, es difícil comunicar la información clínica y los propósitos de la investigación únicamente desde este acercamiento.

¿CUÁL ES LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL PSIQUIÁTRICA INFANTIL Y JUVENIL?

La clasificación multiaxial ofrece ventajas potencialmente considerables para los desórdenes psiquiátricos juveniles y del niño. El proceso de diagnóstico es diferente, y la reunión de la información y la codificación también. El cuadro de diagnóstico a menudo es complejo y las condiciones son diferentes. El uso de un sistema multiaxial, por lo menos teóricamente, debe ayudar a los médicos a dirigir su atención a las áreas pertinentes para el diagnóstico. Los desórdenes de desarrollo están en un eje separado, dan énfasis al desarrollo psicomotriz frente al "psiquiátrico" de naturaleza. Recíprocamente, la colocación de ciertos desórdenes dentro de un armazón multiaxial es problemático; la enuresis, por ejemplo, es en parte un desorden del desarrollo correlativo con el mental, pero generalmente se incluye como un desorden psiquiátrico, como si fuera opuesto al desorden del desarrollo.

En la ausencia de un sistema multiaxial, ciertas condiciones particulares probablemente se pasarían por alto, como el desorden del desarrollo del aprendizaje de un niño con el desorden de conducta. Semejantemente, codificando los síndromes médicos es útil alertar el médico de los problemas potenciales que contribuyen al desorden mental o de desarrollo, asociado con el diagnóstico o el plan terapéutico. Uno de los dilemas, para los desórdenes en la adolescencia, se relaciona con el problema de la comorbidad; es decir, a menudo los niños tienen más de un diagnóstico. Por ejemplo, para un niño con autismo también recibe un diagnóstico de desorden de hábitos y con estereotipias, parece vano porque normalmente se observan estas estereotipias en el autismo y se incluyen como rasgo potencial de esta condición. En otros casos, como el desorden de conducta con depresión, la comorbidad particular parece tener algunos rasgos distintos importantes. En el CIE-10, el acercamiento general del profesional es un código especial para cosas así, mientras que en el DSM-IV, los diagnósticos usuales se harían sin la anotación especial de la ocurrencia concomitante de la condición. El general difiere el acercamiento clínico, pero a pesar de estas diferencias, los dos sistemas tienden hacia la convergencia.

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