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Autor: Francisco Ramon Breijo Marquez
Curso: 5/5 (2 opiniones) |1352 alumnos|Fecha publicación: 09/09/2005

En el Tratamiento se consideran cuatro pasos principales:

1*Administración de líquidos.
2*Insulina:

Técnica de Insulinización Antes de empezar
(Una vez que se haya establecido la indicación de tratamiento con insulina, es imprescindible explicar al paciente el objetivo de este tratamiento y adiestrarle sobre el manejo de la auto-aplicación de la Insulina y del auto-control de los niveles de glucosa). » Presentarse al paciente. » Explicar claramente al paciente el objetivo del tratamiento con insulina » Enseñar al paciente las técnicas de administración de insulina y control de la glucemia. » Lavarse las manos y el sitio de inyección. No emplear alcohol. Técnica
» Pauta convencional de insulinización: La dosis de inicio será de 01-0,3 UI/kg/día en no obesos y de 0,3-0,5 UI/kg/día en obesos que se administrará en una dosis o en dos. » Una dosis: se suele iniciar con una dosis diaria de 15-20 UI en pacientes no obesos y de 25-30 UI en el paciente obeso.
Dosis única de insulina intermedia o prolongada en el desayuno: indicada En diabetes tipo 2 con glucemias durante el día más elevadas que en desayuno; insistir en el suplemento alimenticio de la mañana para evitar hipoglucemia.
Dosis única de insulina intermedia antes de acostarse (de elección en terapia combinada): indicada (sola o combinada con antidiabéticos orales) en pacientes que presentan glucemia en ayunas igual o superior a las del resto del día fenómeno del alba (hiperglucemia basal no secundaria a hipoglucemia nocturna). » Dos dosis: una dosis matutina (2/3 del total) antes del desayuno y otra por la tarde o noche (1/3 del total) antes de la merienda o cena de insulina intermedia. Esta pauta es la indicada en Diabetes tipo 2 que mantienen secreción residual de insulina pero con mal control metabólico a pesar de dieta y antidiabeticos orales a dosis máximas o bien si se precisan > 30 UI de insulina al día. En el momento actual las mezclas (insulina bifásica) de insulina regular con intermedia (incluso con apoyo preprandial de antidiabéticos orales) consiguen mejores resultados que solo la insulina de acción intermedia, sobre todo en   pacientes con diabetes tipo1 y diabetes tipo 2 sin reserva pancreática (la mezcla 30/70 es la de uso habitual aunque se debe individualizar). » Pauta intensiva de insulinización: » Múltiples inyecciones de insulina: 2-3 dosis de insulina rápida antes de las comidas más 1-2 dosis de insulina intermedia antes del desayuno y/o cena ó una dosis de insulina prolongada al día (antes de acostarse o en cualquier otro momento) Esta pauta esta indicada en diabetes gestacional y en diabetes tipo 1 para conseguir un estricto control metabólico. También indicado cuando no se consiguen los objetivos metabólicos en diabetes tipo 2.

3*Potasio
4*Bicarbonato.

TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Lo primero a realizar es la rápida administración de líquidos por vía intravenosa para lograr la corrección del déficit de volumen y de la inadecuada perfusión producida por la diuresis osmótica.

Se utiliza solución salina isotónica (al 0.9%) para reemplazar el déficit de agua. 

Déficit de agua = H2O ideal - H2O real. H2O ideal = peso x 0.6. H2O real = H2O ideal x osmolaridad ideal/osmolaridad real (2 Na + BUN/2.8 + glic/18). Osmolaridad ideal = 300

Al mismo tiempo se inicia la infusión de insulina con cargas de 0.2 - 0.3 U/kg y se continua de 0.1 U/kg por hora utilizando una bomba de perfusión para asegurar el suministro constante del fármaco. La manera de hacerlo es añadiendo 50U de insulina cristalina a 500 ml de suero fisiológico para conseguir una concentración de 0.1 u/ml.

Lo ideal es obtener un descenso de los niveles de la glucosaen Sangre del 10% -15% por hora.

Una vez controlada la glicemia a niveles de 200 mg/dl se inicia la infusión de glucosa (DAD 5% 100 ml/hora) al tiempo que se disminuye la infusión de la insulina a la mitad manteniéndose hasta que haya desaparecido la cetonuria.

Una vez iniciado el procedimiento por vía endovenosa, se pasa a insulina subcutánea.

La primera inyección subcutánea se aplica 30 minutos antes de retirar la infusión, después de 24 horas de estabilidad, siguiendo el esquema habitual de insulina NPH sola o con insulina cristalina, en 2 dosis diarias.

Cuando la glucosa y el potasio vuelven al interior de las células como resultado del efecto metabólico de la insulina, es inminente una hipokalemia con el riesgo de la aparición de arritmias e insuficiencia cardiaca.

Es aconsejable, la monitorización cardíaca y la valoración de los niveles de potasio, al menos cada 2 horas.

Si el nivel de potasio es inferior a 6 mEq/L se añade un suplemento a los líquidos intravenosos y se ajusta según sea necesario para mantener los niveles entre 4 y 5 mEq/L .

El potasio IV se continúa hasta el inicio de la vía oral. Rara vez se prescribe la administración de bicarbonato, aunque puede estar indicado en aquellos pacientes gravemente enfermos con un pH < 7.1.

En estos pacientes se agregan 40 mEq/L de bicarbonato de sodio a cada litro de solución salina para ser administrados a una velocidad de 10 ml/min.

Si existe colapso vascular (Shock) se sugiere el uso de expansores del plasma, la elevación de las piernas del paciente(POSICIÓN DE TREDENLENBÜRG)y la administración de oxígeno: Mascarilla de Venturi con 6L/min de O2 a un 28 %

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